李颖颖，邵娜，丁天娇，冯洁*

(1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272067；2.济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011)

患者，女，55 岁，因“双眼夜盲、视力逐渐下降20余年，右眼视物变形3个月”就诊。既往无眼部就诊史，否认家族史，视力：右眼0.06，左眼0.04，矫正后双眼视力均不能提高。眼科检查：双眼角膜透明，前房轴中，晶状体前囊可见异常物质。瞳孔直径约3 mm，对光反射(+)。眼底：视盘界清色可，后极部可见大量黄白色结晶样物质，主要分布在黄斑和视盘周围。左眼黄斑区萎缩严重，黄斑中心凹反光消失，结构不清。未见骨细胞样色素沉积。视网膜动脉管径变细，视网膜血管走行大致正常。双眼超广角眼底照相示：后极部黄白色结晶样物质沉积，可以透见脉络膜血管。双眼自发荧光示：后极部多灶性斑片状低荧光，提示大量色素上皮萎缩(见图1)。双眼光学相干断层扫描(OCT)示：黄斑中心凹结构不明显，多处色素上皮突起，光感受器和脉络膜破坏，视网膜色素上皮(RPE)/Bruch膜复合体连续性中断，未见外层视网膜管腔(ORTs)。右眼色素上皮突起程度较左眼明显。右眼黄斑中心凹偏颞侧可见色素上皮断裂，此为脉络膜新生血管(CNV)生长之处(见图2)。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)示：右眼初诊、抗血管内皮生长因子(VEGF)术后2周以及抗VEGF术后2个月的浅层视网膜血管形态大致正常，未见明显CNV；初诊时视网膜深层黄斑中心凹偏颞侧可见CNV，色素上皮断裂处可见异常血流信号；术后2周随访，CNV消退；术后2个月随访未见CNV生长(见图3)。左眼初诊、抗VEGF术后2周以及抗VEGF术后2个月的浅层视网膜血管形态大致正常，未见明显CNV；初诊时视网膜深层黄斑中心凹偏鼻侧可见CNV，色素上皮层未见异常血流信号(见图4)。综合患者的临床表现和辅助检查，初步诊断：双眼脉络膜新生血管；双眼Bietti结晶样视网膜色素变性；双眼夜盲。右眼行抗VEGF治疗。患者左眼未出现视物变形，暂时未给予特殊处理。

(a)为右眼，(b)为左眼。超广角眼底照相示：双眼后极部黄白色结晶样物质沉积，可以透见脉络膜血管。自发荧光示：双眼多灶性斑片状低荧光，提示大量色素上皮萎缩

(a)为右眼，(b)为左眼。双眼黄斑中心凹结构不明显，多处色素上皮突起(绿箭头)，光感受器和脉络膜破坏，RPE/Bruch膜复合体连续性中断，未见ORTs。右眼色素上皮突起程度较左眼明显。右眼黄斑中心凹偏颞侧可见色素上皮断裂(黄箭头)，此为CNV生长之处

(a)为初诊浅层视网膜血管；(b)为抗VEGF术后2周浅层视网膜血管；(c)为抗VEGF术后2个月浅层视网膜血管，右眼初诊、抗VEGF术后2周以及抗VEGF术后2个月的浅层视网膜血管形态大致正常，未见明显CNV；(d)为初诊深层视网膜血管；(e)为抗VEGF术后2周深层视网膜血管；(f)为抗VEGF术后2个月深层视网膜血管。初诊时视网膜深层黄斑中心凹偏颞侧可见CNV(绿箭头)，色素上皮断裂处可见异常血流信号(蓝箭头)。术后2周随访CNV消退。术后2个月随访未见CNV生长

(a)为初诊浅层视网膜血管；(b)为抗VEGF术后2周浅层视网膜血管；(c)为抗VEGF术后2个月浅层视网膜血管，左眼初诊、抗VEGF术后2周以及抗VEGF术后2个月的浅层视网膜血管形态大致正常，未见明显CNV；(d)为初诊深层视网膜血管；(e)为抗VEGF术后2周深层视网膜血管；(f)为抗VEGF术后2个月深层视网膜血管。初诊时视网膜深层黄斑中心凹偏鼻侧可见CNV(绿箭头)，色素上皮层未见异常血流信号，且两次随访CNV及血流信号未见异常改变，未给予特殊处理，嘱患者定期随访

患者术后2周随访，视力：右眼0.1，左眼0.04，自述右眼视物变形较前改善。OCTA示：CNV消退。术后2个月随访，视力：右眼0.1，左眼0.04，未发现CNV。嘱患者定期随访，出现任何不适及时来院就诊。

讨 论

视网膜色素变性是遗传性视网膜变性中最常见的一种，为常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传或X性连锁遗传性疾病[1]，包括Stargardt病、视锥-视杆细胞营养不良以及Bietti结晶样视网膜色素变性(BCD)等。BCD是一种特殊的视网膜色素变性，为常染色体隐性遗传性疾病[2]，唯一的致病基因是CYP4V2[3]。该基因位于常染色体4q35上，由11个外显子组成，编码525个氨基酸，属于CYP450家族[1]，编码的蛋白质在许多组织中广泛表达，包括视网膜色素上皮、淋巴细胞和胰腺等，负责脂肪酸代谢过程中底物的氧化[4]。因此该基因在脂肪酸和皮质类固醇代谢中起着重要作用。CYP4V2基因突变包括纯合子突变、复合杂合突变和单一杂合突变。突变形式有c.802-8_810del17bpinsGC，c.802-8_810del17bpinsGT，c.992A>C(p.H331P)，c.1091-2A>G，c.65T>A(p.L22H)，c.802-8_810del17bpinsGT等[5]。CYP4V2基因突变后，脂质代谢异常可能参与了BCD的发展，因此有研究认为BCD是一种由脂质代谢改变引起的失明性遗传性疾病[6]。BCD的临床表现有进行性夜盲、视力下降和视野缺损等[7-8]，眼底特征为视网膜后极部黄白色结晶样沉积物，伴随着视网膜和脉络膜的进行性萎缩，后期结晶样物质会逐渐消退。一些病例角膜缘会出现黄白色结晶样物质沉积[2，9-10]。辅助检查可以帮助诊断BCD，超广角眼底照相可以显示黄白色结晶样物质的位置；自发荧光可以显示视网膜色素上皮的萎缩；OCT可以对视网膜和脉络膜层进行分段检查；OCTA可以对视网膜血管层和脉络膜毛细血管层进行血流评估并发现CNV。ORTs位于视网膜外核层，在OCT切面上显示为卵圆形或圆形的低反射空间，边界为高反射[3]。研究[2]发现近红外成像可以鉴别BCD的黄白色结晶样物质和其他疾病的沉积物。在本病例中，患者双眼夜盲20余年，视力逐渐下降且出现右眼视物变形，结合各项辅助检查，诊断为双眼Bietti结晶样视网膜色素变性并发黄斑区CNV。患者右眼CNV突破视网膜色素上皮层，引起视物变形，给予一次抗VEGF治疗，随访期间CNV消退。患者左眼虽然也存在CNV，但患者未出现视物变形且CNV未突破视网膜色素上皮层，未给予特殊治疗，嘱患者定期随访。BCD并发CNV的机制尚不明确。一方面血流动力学异常可诱发CNV生成，另一方面CNV可出现在干扰RPE和Bruch膜的病理过程中。该患者CNV的形成机制可能与这两方面有关。

BCD为遗传性疾病，目前尚无有效的治疗方法，现阶段研究的基因治疗可能为BCD患者带来福音。当该病合并CNV时行抗VEGF治疗，可以起到一定效果。