李 斌，沈 洁

上海市嘉定区安亭医院心内科，上海 201805

交感风暴是一类恶性的心律失常事件，是导致心源性猝死的重要原因。交感风暴一词首次出现在《室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南》，是指在24 h内出现室性心动过速或心室颤动≥ 2 次，必须进行紧急处置的临床症候群[1]。交感风暴在临床中并非少见，器质性心脏病患者易发，多见于冠心病、急性冠脉综合征等患者，具有起病急、进展快、病死率高等特点，严重威胁患者生命安全，在临床救治时需要医师及时地进行干预[2]。胺碘酮静脉滴注结合电复律是常用的治疗方法，但长期实践发现效果并不十分令人满意。近年笔者采用艾司洛尔联合参附注射液治疗取得了较为理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院伦理审查委员会同意，纳入2015年8月至2017年6月在本院住院治疗期间发生交感风暴的患者64例，所有患者及家属均签署知情同意书。交感风暴的诊断参照2006 年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC) 制定的《室性心律失常的诊断和心源性猝死预防指南》[1]中推荐的标准，即24 h内自发2次或以上的室速或室颤(VT/VF)。最终纳入的患者按随机数字表法分为治疗组32例和对照组32例。治疗组：男20例，女12例；年龄42～71岁，平均(61.32±8.44)岁；急性心肌梗死17 例，陈旧性心肌梗死4例，主动脉夹层2例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病3例。对照组：男21例，女11例；年龄39～78岁，平均(58.39±7.73)岁；急性心肌梗死20例，主动脉夹层2例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病2例，肥厚梗阻性心肌病2例。两组患者在性别构成、年龄上的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法 所有患者入院后进行常规治疗：均入住心脏监护病房，予24 h持续心电监护；根据原发病的不同进行规范治疗，并给予抗心力衰竭治疗、纠正电解质紊乱、保持血流动力学稳定等支持治疗。对照组在此基础上给予静脉应用胺碘酮以及电复律治疗。胺碘酮(杭州赛诺菲制药，批号4A033)的使用方法为300 mg静脉注射，继以1 mg/min静脉滴注，视病情减量或停药。治疗组在常规治疗的基础上给予艾司洛尔(山东齐鲁制药厂，批号5030032EF)联合参附注射液[华润三九(雅安)药业有限公司，批号141209010]治疗。艾司洛尔的使用方法为20 mg 静脉推注(1 min内)，继以0.1 mg/(min·kg)的速率持续泵入，视病情减量或停药；参附注射液的用法为100 mL参附注射液加入250 mL生理盐水中持续静脉滴注，每日1次。连续治疗72 h后评估疗效。

1.3疗效评估 (1)比较两组患者临床有效率：显著有效，配合电除颤/电复律，给药后心室率降至<90次/分，或室性早搏次数明显减少或消失，24 h内室速/室颤复发≤2次；有效，配合电除颤/电复律，给药后心室率降至90～100次/分，或室性早搏次数明显减少或消失，24 h内室速/室颤复发降至3次; 无效:心室率仍>100次/分，24 h 内室速或室颤复发≥4次，或患者死亡。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)比较两组患者治疗前后血压、心率情况，利用标准水银柱式血压计采用袖带法测量收缩压、舒张压。(3)记录两组电复律次数，以及出现缓慢性心律失常、低血压、心功能恶化等不良事件的情况。

2 结 果

2.1两组患者治疗有效率比较 经治疗，对照组总有效率为34.38%，治疗组为84.38%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗有效率比较

2.2两组患者治疗前后血压、心率比较 两组患者治疗前收缩压、舒张压及心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的收缩压、舒张压及心率均较治疗前降低，且治疗组心率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血压、心率比较

2.3两组患者电复律次数及不良反应比较 对照组治疗期间电复律次数多于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗期间，对照组不良反应总发生率为56.25%，治疗组不良反应总发生率为31.25%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者电复律次数及不良反应事件比较

3 讨 论

交感风暴的机制尚未能完全明了，但目前研究认为主要存在以下3方面的机制：(1)应激状态下(如急性心肌梗死)引起交感神经兴奋过度[3]，导致大量释放儿茶酚胺，使心肌细胞膜离子通道构型改变，此时细胞内大量K+外流，细胞内Na+、Ca2+内流，最终导致膜电位的极度不稳定[4]。(2)希氏束-浦肯野氏纤维系统异常，上述离子通道的改变可引起该系统的传导异常和异位起搏点的兴奋，而诱发室颤和室速[5-6]。(3)心脏β2受体兴奋性增高，可在肾上腺素的作用下导致心肌复极异常，则有效不应期明显缩短，极易引发恶性心律失常[7]。

本研究显示，相对于对照组使用的胺碘酮，治疗组使用的艾司洛尔有更高的心律转复成功率，且治疗期间需使用电复律的次数也显著低于对照组。虽然电复律可快速、有效地终止交感风暴的发生，但是反复电复律可能使交感神经更加兴奋，导致心肌细胞K+外流更加严重，反而更容易发生交感风暴，形成一种恶性循环[8]。因此，电复律的次数也是评估交感风暴治疗效果的重要指标。艾司洛尔能逆转交感风暴发生时跨膜离子交换的异常，如其可明显阻滞窦房结及心室心肌细胞L-型钙通道电流的内流，在终止交感风暴时发挥重要作用[9]。而胺碘酮抗心律失常的主要机制是延长心肌细胞的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动，因此在交感风暴的治疗中疗效欠佳；但是在预防方面仍有一定的优势，接受β-受体阻滞剂联合胺碘酮治疗的患者其1年内交感风暴的发生率只有1.4%[10]。

交感风暴发生时极易并发血流动力学不稳定、心功能恶化等。由于交感风暴的重要机制是交感兴奋及儿茶酚胺大量释放，所以此时应用儿茶酚胺类制剂纠正血流动力学和心功能可能有潜在的风险；而且应用β-受体阻滞剂时发生心率过缓的可能性也不低，虽然立即调整剂量或停药可以纠正，但也可能影响治疗的效果。因此，血流动力学不稳定、心功能恶化和心率过缓是交感风暴治疗中3个比较棘手的问题。本研究显示，2种治疗方法均有降低血压和控制心率的作用。胺碘酮单独应用于持续性心律失常时具有较好效果，但存在起效慢、对急性病症改善不显著等缺点，同时易导致患者不良反应的发生[11]。在β-受体阻滞剂的基础上联合参附注射液可以有效降低这些并发症出现的风险，且不影响β-受体阻滞剂的疗效。参附注射液是利用红参和附子的提取物制成的中药制剂，具有益气、温阳、固脱的作用，广泛应用于慢性心力衰竭的治疗[12-13]。有研究显示参附注射液可以降低难治性脓毒休克对去甲肾上腺素的依赖[14]，提示其可能通过不依赖肾上腺素受体的机制发挥抗休克抗心力衰竭的作用。动物实验研究还发现，参附注射液同样具有阻滞心肌细胞L-型钙通道电流内流的效应[15]，可能与β-受体阻滞剂有协同抑制交感风暴的作用。此外，由于本研究样本量较少，对于预后改善的分析还不够明确，需要扩大样本量做进一步研究。

综上所述，艾司洛尔联合参附注射液治疗交感风暴的临床疗效较理想，在降低血压、控制心率的同时具有很好的安全性，可作为救治的有效方案进行深入的研究。