周 霖，刘德森，辜刘伟，阮思源，王玉琦，曹 洪

(1.十堰市人民医院/湖北医药学院附属人民医院显微手足骨科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民医院/湖北医药学院附属人民医院创伤骨科，湖北 十堰 442000)

ZHOU Lin1,LIU De-sen1,GU Liu-wei1,RUAN Si-yuan1,WANG Yu-qi1,CAO Hong2

(1.Department of Hand and Foot Microsurgery,Shiyan People’s Hospital/People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan Hubei 442000,China;2.Department of Traumatology and Orthopedics,Shiyan People’s Hospital/People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan Hubei 442000,China)

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，40岁，因“发现左足趾包块9个月余”入院，自诉2019年8月起无明显外因发现左足第2趾骨处肿胀，休息数日后未见好转，自觉肿胀加剧，逐渐累及整个左足，于2019年9月入当地县医院行消炎止痛、抗感染等治疗，1周后肿胀消退，期间间断复发；2020年4月足趾处再发肿胀，经县级医院抗感染治疗8 d后无明显好转，遂于2020年5月3日入我院行进一步治疗。门诊行左足MRI检查示：左足第2趾骨近节处肿块大小为3.3 cm×3.5 cm，长T1长T2信号影，STIR为高信号影，考虑软骨瘤(图1)。患者起病以来，自觉精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体力、体质量无明显变化。

a：长T1信号影；b：长T2信号影

1.2 术前检查

患者入院后查血常规、肝肾功能、凝血功能、血沉、超敏C反应蛋白等均未见特异性病变；双肺及纵隔CT扫描未见异常；左侧腘窝及腹股沟淋巴结超声检查未见明显肿大；左足大体情况示第2趾肿胀(图2a)；左足X射线检查示第2趾近节趾骨及周围软组织改变，病灶处骨质密度降低、边缘毛糙、皮质变薄、沙粒样高密度影及周围软组织肿胀，考虑骨肿瘤并病理性骨折(图2b)；CT平扫示左足第2趾近节趾骨骨质破坏并软组织肿块，骨质密度降低、皮质变薄中断、沙粒样高密度影，软组织肿块大小为3.0 cm×2.9 cm×3.8 cm，考虑肿瘤性病变并病理性骨折(图2c、d)；腹部彩超未见异常病变；全身核素骨扫描示左侧第3、4、5、6前肋及右侧第4前肋骨代谢异常增高(询问病史后发现患者于2019年12月因外伤致多处肋骨骨折)，左侧趾骨代谢异常增高，结合病史考虑局部肿瘤所致，全身其余骨骼未见明显骨代谢异常(图3)。

a ：细胞小而均匀，胞核深染，胞质稀少，边界不清；b ：可见少量变性及凋亡细胞，胞核固缩、深染；c ：部分细胞呈梭形，偶见核分裂活性

a：左足大体图片；b:左足正位X射线片；c、d:左足CT三维重建及三维彩片

a：正面观；b：后面观

1.3 病理检查

初步病理检查提示：左足趾包块小圆细胞恶性肿瘤；免疫组化示：PCK(-)、SYN(-)、CD56(-)、CgA(-)、P53(-)、Ki-67(80%+)、S-100(-)、EMA(-)、CK8(-)、CK5/6(-)、P40(-)、TTF-1(-)、MyoD1(-)、CD34(血管-)、Myogenin(+)、CD99(+)、BCL-2(+)，考虑尤因肉瘤可能(图4)；送外院会诊亦考虑尤因肉瘤。基于患者的保肢意愿，于5月19日在腰硬联合麻醉下行经前足的足部截断术。术后左足截断组织病理检查示：小圆细胞恶性肿瘤；免疫组化示：CD99(+)、Vim(+)、CgA(-)、SYN(+)、CD56(-)、MyoD1(-)、Myogenin(+)、BCL-2(+)、Ki-67(80%+)、PCK(-)、CD34(血管+)，提示小圆细胞恶性肿瘤，考虑尤因肉瘤，伴坏死，侵及骨组织，可见脉管侵犯，表面皮肤及断端切缘未见肿瘤组织浸润(图5)。

1.4 后续治疗

术后经肿瘤科会诊，认为该患者原发病灶位于肢体远端，结合术后病理结果，化疗药物选择长春新碱、多柔比星及新型化疗药物异环磷酰胺。在治疗结束后，定期完成随访，密切监测患者的肿瘤复发、患肢功能和治疗并发症等。

2 结果

术后1个月及6个月，左足X射线、左足MRI、全身核素骨扫描、肺部CT、腘窝/腹股沟/腹部超声均未见转移病灶，血液学检查未见异常，患者无明显不适；术后6个月左足残端MRI平扫+增强检查未见明显软组织肿块影，骨信号未见明显异常，无病灶扩散及转移等(图6)。

a～c：截肢后大体观；d、e：截肢后HE染色

a：平扫；b：增强扫描

3 讨论

尤因肉瘤是起源于骨髓腔的恶性肿瘤，以小圆细胞为主要结构。2017年日本一项关于尤因肉瘤发病人数与年龄关系的调查发现，214例患者中超过40%的患者发病年龄在10～20岁(图7)[3]。尤因肉瘤常见于白种人，以骨肉瘤的发病率为“单位1”作为参考，美国白种人尤因肉瘤发病率为0.5(美国每年新增尤因肉瘤病例约225例，原发于足部者占3%[4])，日本尤因肉瘤的发病率为0.21(日本每年新增病例为30～40例[5])，我国尤因肉瘤的发病率约为0.15，其中男女比例可达1.5∶1。

图7 尤因肉瘤发病人数与年龄关系的调查

尤因肉瘤症状不具有特异性，表现为疼痛、肿胀、发热和红斑等非特异性炎症症状，红细胞沉降率和C-反应蛋白水平可能升高，由于其早期的基础检测结果不具有特异性以及诊疗水平的限制，可能导致漏诊及误诊。尤因肉瘤可发生于全身骨骼中，亦可见于各处肌肉和软组织，发病部位为管状骨时多见于管状骨外骨(包括扁平骨及其他骨)，约25%的肿瘤仅发生在骨盆，下肢长骨常见(股骨22%、胫骨11%、腓骨9%)[6]。结合本例患者的所有影像学、组织学表现及以往文献分析，在骨尤因肉瘤中，X射线片表现为骨组织的渗透性和浸润性骨质破坏(通常发生于长骨的骨干)，洋葱皮样外观和针状突起是骨膜反应的标志，但单凭平片很难鉴别；CT可用于检查骨外软组织肿块、骨皮质破坏和肿瘤转移；在MRI上，T1加权成像表现为低信号强度，T2加权成像表现为高信号强度，可见病灶骨及骨外软组织的巨大肿块影，MRI还可清楚显示影响骨骼的跳跃性病变；在全身核素骨扫描中，骨尤因肉瘤表现为高的99m Tc-MDP摄取，其正电子发射断层扫描(PET)表现为高摄取18F-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)[7]。尤因肉瘤大体检查为一种灰白色肿瘤，存在不同程度的坏死、出血和囊肿形成，肿瘤组织有时呈黏稠的液体，极易被误诊为化脓性改变；在组织学上，其由许多小的圆形细胞组成，界限不清，细胞核/质比例增加，染色质分散。

尤因肉瘤对化疗敏感，即便是洋葱皮样的骨膜反应仍可完全骨化。传统的化疗药物包含长春新碱(V)、多柔比星(A)、环磷酰胺(C)、放线菌素D(Ad)、依托泊苷(E)以及新型化疗药物异环磷酰胺(I)等，经证实有效的治疗方案包括VAC、VACAd、VAI、VAIAd及VACAd+IE等。另外，放射治疗也可作为治疗尤因肉瘤的有效方法，除适用于肿瘤远处转移，经积极保肢手术后也可以进行放射治疗。

随着治疗方法的改进，目前尤因肉瘤患者的总生存率较以往增加，达55%[8]，原发于四肢远端的患者生存率更高，可达64%[9]。对于非转移性尤因肉瘤，患者5年无瘤生存率约为70%，而转移性尤因肉瘤的5年无瘤生存率较低，约为20%[1]。原发性肿瘤广泛切除后患者总体生存率有一定程度增加。本例尤因肉瘤患者肿瘤原发于四肢远端，各项检查均未见明显转移证据，但术后病理提示残端脉管处已被侵犯，因此不排除早期发生远处转移继而导致预后不良，我们将在以后的长期随访过程中进行追踪。

综上所述，对于罕见部位的尤因肉瘤，可能有较高的误诊率和漏诊率，故需全身检查、早期诊断以防止转移；在免疫组化的支持下，组织病理学检查是确诊的关键；在外科手术的干预下，辅以有效的化疗、放疗等方案，有望延长患者的生存期。