曹广科，赵玉良，武煜，张洋，胥晶，周秀梅，李智

1. 徐州市第一人民医院 a. ICU；b. 肾内科，江苏 徐州 221100；2. 徐州医科大学 麻醉学院，江苏 徐州 221004

引言

持续血液净化是治疗多器官功能衰竭的重要方法，能够清除体内代谢废物，保持体内体容量态的稳定，减轻肺水肿[1]。多器官功能衰竭患者血流动力学波动过大，持续床旁血液净化脱水控制存在较大难度，仅凭临床经验脱水缺乏标准化[2]。在液体复苏治疗过程中监测肺水的变化对改善多器官功能衰竭患者预后至关重要[3]。肺部超声“B线”在超声上呈现为一种激光样、垂直的，从胸膜线延伸到屏幕底部的无衰减的高回声伪像，是肺间质含水量增多的表现[4]。

本研究应用肺部超声B线数目变化，评估持续血液净化治疗前后血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW），与目前相对准确、有创的经皮脉搏指示心排血量监测（Pulse-induced Contour Cardiac Output，PiCCO）指标EVLW进行对比分析，并与24 h净脱水量、氧和指数指标进行对比分析，观察肺部超声B线评估EVLW效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选择2018年8月至2020年4月期间于我院ICU行持续床旁血液净化治疗的多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）成年患者60例，男39例，女21例；年龄21～91岁，平均（67.9±16.6）岁；APACHE II评分（28.0±5.0）分；60例重症患者中，肺部感染24例，急性重症胰腺炎6例，多发伤7例，腹腔感染6例，泌尿系感染4例，血源性感染5例，呼吸心搏骤停心肺复苏术后3例，皮肤褥疮感染3例，颌下间隙感染2例。

诊断标准：符合多器官功能衰竭病情分期诊断及严重程度评分标准[5]。纳入标准：① 符合床旁血液净化指征；② 经我院伦理委员会批准；③ 患者及家属签订知情书。排除标准：① 肺间质纤维化、气胸、大量胸腔积液等影响超声检查者；② 存在PiCCO置入禁忌证者；③ 恶性肿瘤晚期者；④ 先天性心脏病者；⑤ 妊娠期、哺乳期妇女；⑥ 心源性休克、失血性休克者；⑦ 肝肾功能衰竭者。

1.2 研究方法

1.2.1 床旁血液净化治疗

患者均采用Seldinger技术经颈内静脉或者股静脉留置单针双腔管建立体外循环，使用床旁连续血滤系统及配套的管道滤器（瑞典金宝公司Prisma flex）：M100型管路 （AN69膜，面积1.2 m2），应用CVVHDF模式，置换液采用改良Port配方，血液透析流量均为800 mL/h，血流速度150～200 mL/min，超滤量初始值设为8 mL/(kg.h)，期间用普通肝素抗凝，测活化凝血活酶的时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT），调整肝素用量，使APTT保持在正常值的1.5～2.5倍。有肝素禁忌症患者予枸橼酸抗凝。记录持续血液净化治疗前后氧和指数、以及24 h净脱水量。

1.2.2 PiCCO监测

患者进入ICU后行PiCCO监测，取平卧位，经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管接PiCCO温度探头，自股动脉置入PiCCO导管（4F，PV2014L16)，打开PiCCO监测仪，连接压力换能器，调零后持续监测有创动脉压及中心静脉压，用冰盐水（低于8℃）15 mL自右颈内/锁骨下静脉导管所连接的温度探头处快速注入（<7 s），连续测量3次，取平均值，记录 PiCCO监测仪上显示的EVLW。每4 h重复测量EVLW。记录患者血液净化治疗前以及治疗后24 h的EVLW。

1.2.3 床旁重症超声测量两侧肺部B线数量

患者仰卧位，应用日立ALOKA Noblus彩色多普勒超声诊断仪，3.5 MHz凸型探头，床旁肺部超声采用“28点扫描技术[6]”，患者平卧位，暴露前胸壁及两侧胸壁。选择二维超声成像模式，探头垂直胸壁，纵向扫描各肋间隙。以胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线与各肋间隙（右胸第2～5与左胸第2～4肋间隙）的28个交点为检查点，记录各点的“B线”数目，求总和。B线评分标准[7]：0分看不到线；10分B线完全融合，全屏均为高回声。总分≤5分：EVLW无增多；6～15分：EVLW轻度增加；16～30分：EVLW中度增多；>30分：EVLW严重增多。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，治疗前后用配对样本t检验，各项参数间相关性分析用Pearson相关系数，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 床旁血液净化治疗前后患者指标对比

60例MODS患者均完成24 h持续床旁血液净化治疗，持续血液净化治疗后氧和指数明显升高，B线数目明显减少，EVLW明显下降（P<0.05），见表1和图1。

表1 床旁血液净化治疗前后患者指标对比表（±s）

表1 床旁血液净化治疗前后患者指标对比表（±s）

注：CBP为血液净化治疗 。

时间 氧和指数/mmHg B线数目/个 EVLW/(mL/kg)CBP前 147.3±46.9 25.9±7.3 18.2±6.4 CBP后 194.6±44.3 16.2±6.2 12.8±5.3 t值 -9.61 13.45 8.67 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

图1 肺部超声检查患者治疗前和治疗后的B线图像

2.2 持续血液净化治疗前、后B线数目与EVLW、氧和指数、24 h净脱水量的相关性

Pearson相关系数分析显示，持续血液净化治疗前、后B线数目与EVLW呈正相关（r=0.78、0.72，P<0.05），见图2；持续血液净化治疗前、后B线数目与氧和指数呈负相关（r=-0.742、-0.706，P<0.05），见图3。持续血液净化治疗前后B线数目减少数与24 h净脱水量呈正相关（r=0.65，P<0.05），见图4。

图2 CBP前后B线数目和EVLW相关性

图3 CBP前后B线数目和氧和指数相关性

图4 净脱水量和B线数目减少数目相关性

2.3 60例患者肺部超声检查和PiCCO检查的时间对比

由相同年资ICU医师执行。肺部超声检查时间为（7.6±2.1）min，PiCCO穿刺置管检查时间为（53.0±6.5）min，两组之间差异有统计学意义（t=-69.4，P<0.05）。

3 讨论与总结

EVLW是指分布在肺血管外的液体[8]，EVLW的变化与肺血管外液体异常积聚引起的肺水肿程度密切相关。EVLW的含量反映了肺水肿的严重程度。因此，监测EVLW对了解肺水肿的病理生理功能和判断此类患者的预后具有重要意义[9]。

在多器官功能衰竭的产生和发展过程中，这些重要器官功能障碍的发生顺序有其严格的规律性。由于肺的解剖特点，其丰富而精细的内皮细胞容易受损，导致血管收缩，毛细血管通透性增加，最终发生肺水肿。因此，肺水肿是多器官功能衰竭发病最早、发病率最高的临床危重症，会导致肺顺应性下降、呼吸膜厚度增加、肺通气效率下降、氧合指数降低，最终导致心肌缺氧，在这种情况下EVLW的检测变得非常重要。

PiCCO将血流动力学的监测由压力监测发展到容量监测[10]。PiCCO能够比较准确监测患者血管EVLW，但PiCCO监测需要穿刺深静脉及股动脉，为有创操作，对患者损伤较大，容易合并导管相关感染；况且PiCCO监测套件多为进口医疗器械，费用高，加重了患者医疗负担，严重限制了PiCCO的临床应用。因此需要寻找一种敏感性高、特异性强、简便、非损伤、易随访且具预见性的方法来评价MODS患者的容量状态，以实现多器官功能衰竭患者容量负荷个体化管理。

超声束不能在气体中传导，限制了肺部超声检查。随着超声技术发展，床旁肺部超声已被证实可评估EVLW。超声束垂直于胸膜－肺表面时出现混响伪像，出现等距离排列的多条高回声线，强度依次减弱，为“A线”[11]。若肺组织内液体量增加，气-水、气-液比例变化，超声在气和水的界面上产生强烈的混响，出现高回声线，为“B线”，能敏感地反映肺部气与水平衡，可以应用于早期肺水肿识别[12]。Lichtenstein等[13]明确指出，肺部超声应用在休克患者液体复苏中，可避免过度液体治疗。应用床旁重症超声监测肺部B线数量与PiCCO血管外肺水监测有很高相关性[14]。

Matteo等[15]应用肺部超声评估41例慢性肾功能衰竭血液透析患者血管外肺水，以及患者下腔静脉直径变化，结果提示血液透析治疗后B线数目显著减少，且与治疗后体重下降相关，证实了B线可作为评估肺水程度的指标。但此研究人群为慢性肾功能衰竭需要间断血液透析的病人，患者每次透析时间4 h，与重症监护病房内因MODS进行持续床旁血液净化治疗的患者病情严重程度、病因、血液净化治疗持续时间等都有明显差异。在ICU中，患者的体重变化不能准确测量，因此在本研究中应用患者持续血液净化治疗24 h净脱水量变化，与超声B线数目、EVLW指标进行相关分析，对预测患者肺水减少、B线数目减少更有意义。

在本研究中，60例多器官功能衰竭病人进行床旁血液净化治疗之前均存在显著的肺水肿，表现为氧和指数明显下降，PiCCO检测EVLW明显升高，肺部超声B线数目明显增多；而在进行24 h床旁血液净化治疗后，氧和指数较前好转，PiCCO检测EVLW较前下降，肺部超声B线数目较前减少。持续血液净化治疗后B线数目减少与净脱水量显著相关，持续血液净化治疗前后B线数目与EVLW显著相关，这说明B线可以反映持续血液净化患者治疗前后肺水的变化，指导血液净化脱水可缩短血液净化时间及呼吸机使用时间。因此肺部超声在肺移植术后肺水肿的评估上有其明确的优势，通过对B线的评估来监测EVLW，为非侵入性的监测方法。

综上，肺部超声B线数目变化与PiCCO获得的EVLW具有良好的相关性，肺部超声B线可用于评估持续血液净化治疗前后血管外肺水变化。重症超声应用于临床，能快速准确判断患者病情，减少患者穿刺置管痛苦，减轻患者医疗负担，有巨大的经济及社会价值。本研究也存在一定的不足，虽选取了持续血液净化治疗前后24 h的指标，没有进一步研究更长时间数据，导致研究过程存在偏差可能。