张楠 范晓玲 曲丽娟 郭敏 孙萌 王睿

成功穿刺静脉是置入起搏器电极导线的关键步骤。常规静脉入路包括锁骨下静脉及头静脉，近年来腋静脉也逐渐被临床认可[1]。目前临床上多选取腋静脉第三段（胸小肌上缘至第一肋外侧缘）作为穿刺血管，但发现仍有气胸风险，分析可能与穿刺时进针过深有关[2]。考虑腋静脉第三段紧邻锁骨下静脉，穿刺时因进针角度与深度差异仍可能造成气胸等并发症，因此本研究将腋静脉在造影下分为近段及远段，通过比较两段穿刺成功率及并发症发生率，以此分析经腋静脉远段穿刺植入起搏电极导线的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取于2019年5月至2020年5月于山西医科大学第一医院行心脏永久起搏器植入术的患者136例，包括23例单腔起搏器和113例双腔起搏器。根据起搏电极导线血管穿刺入路随机分为远段组及近段组。所有患者均符合《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》中起搏器植入适应证，同时无肾功能不全、无碘造影剂过敏、无同侧前臂静脉缺失。远段组与近段组起搏器植入适应证分布无差异[永久性心房颤动伴长RR间期（10例vs 13例），病窦综合征（32例vs 27例），房室传导阻滞（26例vs 28例），P均＞0.05]。两组患者的基线资料无差异，见表1。

表1 两组基线资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 造影下腋静脉分段 结合静脉造影下的腋静脉走行将腋静脉分为近段及远段，第一肋外侧缘与锁骨中外1/3线之间定义为腋静脉近段，锁骨中外1/3线与平肩胛下角垂直线之间定义为腋静脉远段（图1）。

图1 造影下腋静脉分段

1.2.2 腋静脉穿刺 所有患者均于术前在左侧前臂或手背处留置24G 套管针，术中通过留置针完成静脉造影及分段。腋静脉穿刺在透视下采用负压进针穿刺法完成，如穿刺5 min不成功则更换为锁骨下静脉。双腔起搏器需进行两次静脉穿刺。

近段组穿刺:以锁骨中外1/3点以下2横指处为进针点，针尖指向第一肋，与皮肤呈45°～60°（视患者体型调整）负压进针，针尖触及第一肋时回撤调整。回抽得暗红色静脉血后固定针头，经穿刺针送入导丝至下腔静脉。见图2。

图2 腋静脉近段穿刺

远段组穿刺:根据腋静脉造影走形选取胸廓外2横指处腋静脉为进针点，针尖指向胸廓外缘腋静脉，与皮肤呈60°～90°（视患者体型调整）负压进针，针尖指向始终与腋静脉走行重合。回抽得暗红色静脉血后固定针头，经穿刺针送入导丝至下腔静脉。见图3。

图3 腋静脉远段穿刺

1.3 观察内容

记录腋静脉近段及远段组首针穿刺成功率、第二针穿刺成功率、穿刺总成功率、穿刺次数、穿刺耗时；以及术中及术后24 h内气胸、血胸、囊袋血肿、误穿动脉等并发症。穿刺耗时是自穿刺针进皮肤至送导丝至下腔静脉的时间。术后随访半年，记录电极导线磨损、电极导线脱位等并发症发生情况。近期并发症指发生于术中或术后24 h内，远期并发症为术后随访6个月时。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS22.0统计软件进行，资料均经方差齐性及正态性检验，正态性计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；非正态性计量资料以中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以百分数（%）表示，采用卡方（χ2）检验；以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

远段组中68例患者，应穿刺126针。有2例双腔起搏器患者第一针为首针穿刺成功，第二针穿刺2 min仍未成功，放弃穿刺，交换导丝；有3例双腔起搏器患者第一针穿刺5 min仍未成功，再次行静脉造影显示血管较前明显狭窄，考虑血管刺激痉挛可能，改为锁骨下静脉穿刺两针成功；首针穿刺成功48 例（70.59%），共穿刺95针（75.40%）；第二针穿刺成功15例（22.06%）；总穿刺成功63例（92.65%），穿刺次数（2.62±1.77）次，穿刺耗时29.0（20.3，38.8）s。近段组中68例患者，应穿刺123针。有2例双腔起搏器患者第一针为首针穿刺成功，第二针穿刺2 min仍未成功，放弃穿刺，交换导丝；有1例双腔起搏器患者和1例单腔起搏器患者第一针穿刺5 min仍未成功，再次行静脉造影显示血管较前明显狭窄，考虑血管刺激痉挛可能，改为锁骨下静脉穿刺成功；首针穿刺成功50例（73.53%），共穿刺96针（78.05%）；第二针穿刺成功14例（20.59%）；总穿刺成功64例（94.12%），穿刺次数（2.48±1.70）次，穿刺耗时27.0（19.3，38.5）s。两组患者首针穿刺成功率、总穿刺成功率、穿刺次数、穿刺耗时无差异。

近期两组各有1例患者误入动脉，近期并发症发生率无差异（1.47%vs 1.47%，P＞0.05）。所有患者均无电极导线磨损、电极导线脱位等导线远期并发症。

3 讨论

自Nichalls报道了腋静脉可用于中心静脉穿刺以来[3]，由于其可减少气胸等并发症的发生，被认为是最佳穿刺部位。目前临床上将腋静脉分为三段[4]，其中对于腋静脉第三段的研究较多，临床上也多选择该段腋静脉作为起搏器导线植入的入路。

目前已报道的腋静脉穿刺方法众多，包括体表标志穿刺法、透视下穿刺法、造影下穿刺法、超声引导下穿刺法等，各种穿刺方法均有其优劣[5—7]。造影法的优势在于直观、方便，同时有多个研究表明造影法穿刺腋静脉成功率高，并发症少[5，8]。腋静脉第三段穿刺的优点在于其表面仅有胸大肌筋膜覆盖，位置表浅易于穿刺，但临床仍有导致气胸的风险[4]，考虑其是锁骨下静脉的直接延续，两者并无特别明显的解剖学分界，同时距胸膜较近，穿刺时很难保证穿刺血管一定为腋静脉第三段，故仍不可避免气胸的发生。造影下可见有部分腋静脉完全走形于胸廓外，因此考虑若在透视下对该段腋静脉进行穿刺，可在一定程度上完全避免气胸的发生。

本研究利用静脉造影在透视下将腋静脉分为两段，远段腋静脉完全走形于胸廓外。结合静脉造影，透视下穿刺近段或远段腋静脉。结果发现两部位首针穿刺腋静脉成功率、总穿刺腋静脉成功率、穿刺腋静脉次数及耗时均无差异（P＞0.05）；近期及远期并发症发生率也无差异（P＞0.05）。本研究证实腋静脉远段作为起搏器电极导线穿刺入路安全可行。但在腋静脉远段穿刺时发现由于穿刺时进针角度较大，之后在植入电极导线时可能导致操作困难，此时可选择较粗鞘管辅助导线操作。

本研究的局限性在于术后随访时间较短，无法比较更为长远的并发症发生率。