王盛 夏小鹏 陈学先

摘要：目的 觀察补肝荣筋汤治疗绝经后女性膝关节骨性关节炎的临床疗效及安全性。方法 将符合纳入标准的 96 例单侧绝经后膝关节骨性关节炎患者采用随机数表法分为对照组和治疗组各48例，对照组给予口服硫酸氨基葡萄糖钾胶囊，0.5 g/次，3次/日;治疗组在此基础上给予内服补肝荣筋汤，200 mL/次，2次/日。2组疗程均为 1月，并随访1月，对2组治疗前后及治疗后的中医症状积分、VAS疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分、膝关节 HSS 评分及安全性指标和不良反应情况进行评价。整个观察结束后显示，实际观察 88 例，其中治疗组 45 例，对照组 43 例（脱落 8 例，治疗组 3 例，对照组 5 例）。结果 2组患者的中医症状积分、VAS疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分、膝关节 HSS 评分均较治疗前改善（P<0.05），治疗组的各项积分改善疗效优于对照组（P<0.05）;治疗组的总有效率为95.55%，对照组的总有效率为81.40%;治疗组的复发率为16.67%，对照组的复发率为33.33%，治疗组与对照组的总有效率及复发率相比，均具有统计学意义（P<0.05）。结论 补肝荣筋汤治疗绝经后膝关节骨性关节炎疗效较好，疗效稳定，并且安全性良好，有一定的临床运用推广价值。

关键词：补肝荣筋汤;绝经后妇女;膝关节骨性关节炎;临床观察

中图分类号：R684.3   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2022）02-0033-05

Clinical Observation of Bugan Rongjin Decoction in the Treatmentof Postmenopausal Knee Osteoarthritis

WANG Sheng， XIA Xiao-peng， CHEN Xue-xian

（Traditional Chinese Medicine Hospital of Nantong City/ Nantong Affiliated Hospitalof Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nantong 226001， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect and safety of Bugan Rongjin Decoction in the treatment of knee osteoarthritis in postmenopausal women. Methods： 96 patients with unilateral postmenopausal knee osteoarthritis who met the inclusion criteria were randomly divided into a control group and a treatment group， 48 cases each group. The control group was given oral glucosamine sulfate potassium capsules， 0.5 g/time， 3 times/day and on this basis treatment， the treatment group was given oral Bugan Rongjin Decoction， 200 mL/time， 2 times/day. Both groups were treated for 1 month， and followed up for 1 month. The TCM symptom scores， VAS pain score， Lysholm knee joint function score， knee joint HSS score， safety indicators and adverse reactions were evaluated in the two groups before and after treatment. After the observation， 88 cases were actually observed， including 45 cases in the treatment group and 43 cases in the control group （8 cases dropped out， 3 cases in the treatment group， and 5 cases in the control group）. Results： The TCM symptom score， VAS pain score， Lysholm knee joint function score and knee joint HSS score of the two groups were all improved compared with those of the prior treatment （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 95.55%， and that of the control group was 81.40%. The recurrence rate of the treatment group was 16.67%， and that of the control group was 33.33%. Compared with the total effective rate and the recurrence rate between the two groups， there was statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Bugan Rongjin Decoction has a good and stable curative effect and is safe in the treatment of postmenopausal knee osteoarthritis， and has certain promotion value in clinical application.

【Key words】Bugan Rongjin Decoction; Postmenopausal Women; Knee Osteoarthritis; Clinical Observation

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是中老年人最常见的骨性退行性病变，多表现为膝关节僵硬、疼痛、肿胀，关节畸形、下肢肌力减退、活动受限等[1]，严重者可影响患者的日常自理能力，是导致老年人残疾的原因之一[2-3]。随着人口老龄化的进程加快，KOA的发病率亦逐年上升，大大增加了社会和家庭的经济负担，即便是在某些发达国家，其所需要的医疗费用支出约占GDP 的1%～2%[4]。我国60 岁以上的人群中有KOA表現者高达50%～60%[5-6]，由于绝经后女性体内雌激素水平的降低，绝经后的女性KOA患病率明显高于同年龄段的男性[7-8]。非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）为美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）指南推荐用药，但长期使用会产生明显的毒副作用，影响患者的肝肾功能，损伤胃黏膜，甚至引发消化道出血等[9]。

膝关节骨性关节炎属于中医“痹证”范畴，中医药在治疗该病上积累了丰富的经验，有着使用相对安全、疗效可靠、治疗靶点广泛等独特的优势，在临床运用广泛[10-12]。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也”，故中医普遍认为从疏风、散寒、除湿3个角度来治疗痹证，临床效果欠佳，本院已故国医大师朱良春乃治疗痹证大家，其认为可从肝阴不足，筋失所养来探讨KOA的治疗[13]。本研究旨在探讨补肝荣筋汤治疗女性绝经后膝关节骨性关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所搜集的病例资料均来自2019年10月—2021 年4月江苏南通市中医院骨科门诊，选择单侧绝经后膝关节骨性关节炎患者 96例，按1∶1随机分成2组，每组计划入组48例患者。本研究经南通市中医院医学伦理委员会批准，所有参与者均需签署知情同意书。观察结束后2组病例数 整个观察结束后显示，实际有效观察患者 88 例，其中对照组 43 例，治疗组 45 例（脱落 8 例，对照组 5 例，治疗组 3 例，脱落率<20%，符合统计学要求）。2组患者的年龄、病程等基础资料经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），2组资料具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准 根据《骨关节炎诊治指南（2018年版）》[14]中膝关节骨性关节炎的诊断标准。（1）近1个月内的反复膝关节疼痛。（2）X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下硬化骨和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。（3）年龄≥50岁。（4）晨僵时间≤30 min。（5）活动时有骨擦音（感）。同时满足（1）+[（2）、（3）、（4）、（5）条中的任意2条]即可确诊。

1.3 纳入标准 （1）符合中华医学会骨科学分会2018年制定的诊断标准。（2）绝经后女性膝关节骨性关节炎患者。（3）对本研究知情同意，并自愿参加，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）排除膝关节急性损伤、膝关节结核、肿瘤、风湿及类风湿性关节炎。（2）患有严重的心脑血管、肝、肾等疾病者。（3）有严重精神疾病，或有意识障碍，不能合作者。（4）已知对本研究用药过敏者。（5）依从性较差，不能按疗程用药或随访者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 服用补肝荣筋汤，药物组成：炒白芍30 g，熟地黄30 g，麦冬30 g，炒枣仁10 g，巴戟天10 g，当归 12 g，木瓜12 g，怀牛膝15 g，炒地鳖虫6 g，广地龙6 g。每日1剂，本院中药房煎药机煎药，200 mL/袋，早晚各1袋。

1.5.2 对照组 口服硫酸氨基葡萄糖钾胶囊，商品名为留普安（浙江海正药业有限公司生产，国药批号H20051760），0.25 g/粒，2粒/次，每日3 次。

2组疗程均为1个月，疗程结束后，随访1月，重新评估记录所有患者的症状积分。

1.6 观察指标

1.6.1 症状积分变化 采用《中药新药临床研究指导原则》[15]中膝关节骨性关节炎的症状（夜间卧床休息时疼痛或不适、晨僵或起床后疼痛加重、行走时疼痛或不适、从坐位站立时疼痛或不适、最大行走距离[可以伴痛行走]、日常活动、登上标准登机梯、走下准备登机梯、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面行走）拟定，每项症状根据病情轻、中、重3个等级分为0、1、2分，分别于治疗前（初诊首日），疗程结束（治疗1月），治疗后（随访1月）时各观察记录1次。

1.6.2 VAS疼痛评定 采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[16]评定患者膝关节疼痛程度，疼痛检查包括坐卧等静息状态疼痛、上下楼梯及起步疼痛及行走时疼痛，用 VAS 标尺分别于治疗前（初诊首日），疗程结束时（治疗1月）测评2组受试者疼痛程度并记录疼痛积分。其中0分表示正常关节无疼痛;1～3 分表示轻度性的疼痛，4～6分表示中度性的疼痛;7～10分表示重度性的疼痛。

1.6.3 Lysholm膝关节功能评分 采用 Lysholm 膝关节评分表[17]评价2组患者治疗前（初诊首日），疗程结束时（治疗1月）的膝关节功能状态并记录积分。该评分总分为100分，85～100分表示膝关节功能优，70～84分表示膝关节功能良，60～69分表示膝关节功能中，小于60分表示膝关节功能差。

1.6.4 膝关节 HSS 评分 分别于治疗前（初诊首日），疗程结束时（治疗1月）采用美国特种外科医院HSS 膝关节评分标准[18]对2组膝关节功能进行HSS评分，该评分包括有无疼痛30分，行走功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，以及3个减分项目（膝关节内外翻畸形、伸直滞缺、使用拐杖）。该评分总分亦为100分，85～100分表示优，70～84分表示良，60～69分表示可，小于60分表示差。

1.7 观察指标与疗效标准

1.7.1 综合疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[15]制定。显效：疼痛等症状消失，膝关节活动基本正常，症状总积分下降≧70%;有效：疼痛等症状基本消失，膝关节活动轻度受限，症状总积分下降≧30%且<70%;无效：疼痛等症状与膝关节活动均无明显改善，症状总积分下降<30%。症状积分下降率（%）（尼莫地平法）为（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。

1.7.2 安全性评价 治疗过程中如实记录各患者治疗过程中出现的全身、局部等任何不良反应，同时在治疗前后复查2组患者血常规、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr），心电图等检查，评价各组的安全性。

1.7.3 随访复发情况 治疗疗程结束后1个月，对当时所有判定为显效和有效的患者进行回访，重新评定症状积分，与疗程结束时相比，将综合疗效评定标准积分增加大于30%的患者视为复发，并计算2组的复发率。

1.8 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计软件处理分析数据。计量资料以（x±s）表示，符合正态分布的采用 t检验，其中组间予独立样本t检验，组内予配对t检验;不符合正态分布的采用非参数检验;等级数据采用 χ2检验或秩和检验，以 P<0.05 表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 对照组总有效率为81.40%，治疗组的总有效率为95.55%，2组总有效率相比差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

2.2 症状积分变化 治疗前，2组患者症状积分组间比较，无统计学意义（P>0.05）。治疗结束及随访1月，2 组患者癥状积分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）;组间比较，治疗组患者症状积分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访1月，对照组部分患者症状积分较治疗结束时有所升高，与之相比，有统计学意义（P<0.05）。结果见表3。

2.3 VAS疼痛评分 治疗前，2组患者VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗结束，2 组患者VAS疼痛评分均较治疗前降低差，有统计学意义（P<0.05）;组间比较，治疗组患者VAS疼痛评分普遍低于对照组，有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。

2.4 Lysholm膝关节功能评分 治疗前，2组患者Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗结束，2 组患者Lysholm膝关节功能评分均较治疗前有改善（P<0.05）;组间比较（P<0.05）。结果见表5。

2.5 膝关节HSS评分 治疗前，2组患者膝关节 HSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗结束，2 组患者膝关节 HSS 评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义（P<0.05）;组间比较，治疗组患者膝关节 HSS 评分较对照组升高明显，有统计学意义（P<0.05）。结果见表6。

2.6 安全性评价 嘱所有纳入患者避免负重及长时间行走，尽量减少过度屈伸膝盖次数，适当进行膝关节功能锻炼。治疗前后检测2组患者血常规、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr），心电图等理化指标，未观察到试验药物任何不良反应，表明补肝荣筋汤安全性良好。

2.7 复发率比较 对照组患者复发12例，复发率为33.33%，治疗组患者复发7例，复发率为16.67%，2组复发率相比有统计学差异（P<0.05）。结果见表7。

3 讨论

随着我国逐步迈入人口老龄化社会，老年慢性病逐渐增加，在骨关节运动系统，老年性膝关节骨性关节炎将成为一个庞大的患者群，给家庭和社会带来了沉着的心理和经济负担，尤其是绝经后女性。有报道提出，55～64岁绝经后妇女中约有30%患有骨质疏松症[19]。绝经后女性有如下特点：由于月经停止，雌二醇水平开始下降，从而导致骨质疏松。绝经后妇女骨质疏松症与膝关节骨性关节炎的严重程度密切相关，膝关节骨性关节炎越严重，骨密度越低。杜凯月等[20]研究发现，绝经后女性 KOA 患者雌二醇水平与 KOA 严重程度呈负相关，雌激素水平的下降可能导致了 KOA 的发生。

《素问·上古天真论》云：“（女子）七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”;《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”女性围绝经期会出现天癸竭、闭经或绝经、不能生育等生理变化，皆与肝、肾功能衰退有关。中医理论认为“肝肾同源”，即随着年岁增大，肝肾开始出现亏虚，筋骨失去濡养，不荣则痛，从而出现关节的一系列退变，正如《正体类要·主治大法》云：“筋骨作痛，肝肾之气伤也”，《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”。故肝肾渐虚是女性围绝经期膝关节骨性关节炎的发病之本，曾令烽等[21]通过数据挖掘分析用药规律，得出补益肝肾、活血通络为膝关节骨性关节炎的主要治法。

祖国医学的藏象学说曰：“肝主筋、肾主骨”，《临证指南医案·调经》中言“女子以肝为先天”，强调了肝在女子生理调节中的重要作用。清初医家陈士铎在其著作《辨证录·卷八》中载有“养筋汤”一方，该方有“一剂筋少舒，四剂筋大舒，十剂疼痛、酸麻之症尽除”的神奇效果。笔者曾跟随痹证大家朱良春临证抄方，学习了朱老运用虫类药的经验。于是，在临床过程中，将陈士铎的“养筋汤”加味，组成补肝荣筋汤。“养筋汤”含有炒白芍、熟地黄、麦冬、炒枣仁、巴戟天5味药，其中白芍养血补肝，熟地补益肾精，麦冬养阴润肺，酸枣仁养心安神，同时其又入肝经，配合白芍，能够养血柔筋止痛，熟地黄、白芍、炒酸枣仁、麦冬4味药，都以阴柔补阴为主，唯独巴戟天偏于温阳，具有强筋骨、祛风寒之功，此乃阴中求阳，使整个方子在养阴血的同时，还能得到阳气温煦。原方加味后，当归性温，养血和血，木瓜舒筋活络，怀牛膝引药下行，地鳖虫、地龙为虫类药，具有通络止痛功效，诸药共用，治疗肝肾不足，筋缩不伸等。

本研究采用补肝荣筋汤联合硫酸氨基葡萄糖钾胶囊治疗绝经后膝关节骨性关节炎患者，对照组单用硫酸氨基葡萄糖钾胶囊治疗，疗程均为1个月，运用中医症状积分、VAS疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分、膝关节 HSS 评分来评价治疗的效果，观察对比2组患者治疗后各项评分系统的分值改变及总体临床疗效。通过该项研究，发现在相同治疗时间窗，补肝荣筋汤能够改善患者症状积分、疼痛评分及关节功能评分，且效果优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。治疗组总体临床疗效优于对照组，且复发率明显少于对照组，均具有统计学意义（P<0.05）。

因此，运用补肝荣筋汤治疗绝经后膝膝关节骨性关节炎疗效较好，疗效稳定，并且安全性良好，有一定的临床运用推广价值。但也存在一定的问题，如缺乏大样本的随机对照试验，客观的影像学及炎症因子等评价标准等，其具体机制有待于笔者研究团队进一步深入探讨。

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（收稿日期：2021-10-18）