欧璋亚，伍丽萍，黄仁刚，徐开菊△，王蜀强

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.全科医学科 b.感染科 四川 成都 610072)

患者,女,67岁,因“间断发热1+月”于2021年8月31日收治入院。入院前1+月,患者出现发热,最高体温为38.6 ℃,伴畏寒、寒战、大汗淋漓、乏力,伴恶心、呕吐,于当地医院就诊,血常规:白细胞计数(WBC):10.06×109/L,中性粒细胞比率(NEUT%):80.0%，血红蛋白(HGB):111 g/L,C反应蛋白(CRP):68.73 mg/L。胸部CT提示∶主动脉瓣膜换术后,心包少量积液,心脏各房室未见增大。给予“布洛芬”后体温降至正常,第二天中午患者感畏寒、寒战随后体温再次升高,为40.5 ℃,伴大汗淋漓、乏力、恶心、呕吐,转入感染科住院治疗,查红细胞沉降率(ESR)：98 mm/h,降钙素原(PCT)：5.07 ng/ml,血培养阴性,心脏彩超未见赘生物。给予“哌拉西林他唑巴坦1.5 g 静滴 q8h×7 d”抗感染治疗,体温降至正常后未再发热,复查血常规：白细胞计数(WBC):8.93×109/L，中性粒细胞比例(NEUT%):66.8%，血红蛋白(HGB):98 g/L，C反应蛋白(CRP):26.05 mg/L；红细胞沉降率(ESR):64 mm/h。2021年7月30日患者好转出院。2021年8月6日夜间11点感畏寒、寒战,体温38 ℃,服用“布洛芬”体温降至正常,体温正常3天后再次畏寒、寒战、发热，最高体温39.5 ℃,再次当地医院住院治疗,血常规：白细胞计数(WBC)：5.02×109/L，中性粒细胞比率(NEUT%)：72.1%，血红蛋白(HGB):111 g/L，C反应蛋白(CRP):168.12 mg/L；降钙素原(PCT): 4.77 ng/ml；胃镜：①胃体黏膜下隆起;②慢性非萎缩性胃炎。胸腹部CT提示：主动脉瓣术后改变。未行心脏彩超检查。给予“头孢噻肟钠2 g 静脉滴注 q8h联合甲硝唑0.5 g 静脉滴注 q8h×10天”抗感染治疗,体温正常,复查血常规、生化、CRP、PCT正常,患者于2021年8月19日好转出院。出院5天后患者夜间开始发热,体温波动在38～39 ℃。2021年8月31日患者于我院门诊以“发热待查”收入院。入院后查血常规：中性粒细胞比率(NEUT%):67.7%，血红蛋白(HGB):72g/L，C反应蛋白(CRP):73.30 mg/L,红细胞沉降率(ESR):78 mm/h；降钙素原(PCT):4.9 ng/ml，给予“哌拉西林他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h”抗感染治疗。心脏彩超：主动脉瓣人工生物瓣置换术后；右房内占位,考虑赘生物可能性大(23 mm×12 mm)；血培养：甲型副伤寒沙门菌血清型，头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦钠、美罗培南敏感。因患者仍畏寒、发热,更换抗生素为美罗培南1g 静脉滴注 q8h抗感染,2天后体温好转,体温波动在36～38.5 ℃,2021年9月30日开始体温正常。复查心脏彩超：右房内活动性低弱回声团,考虑赘生物形成(17 mm×5 mm)。患者赘生物缩小,体温正常,抗生素调整为“头孢曲松2g 静滴 qd”抗感染。经食道彩超：主动脉瓣人工生物瓣置换术后,主动脉瓣人工生物瓣重度狭窄；各瓣膜未见赘确切生物。患者连续28天体温正常,血培养均阴性,于2021年10月27日病情好转出院。

讨论伤寒沙门氏菌属于肠杆菌科,是一种具有鞭毛的革兰阴性杆菌。伤寒型沙门菌又包括伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌,主要经污染的食物和水源传播,可引起腹泻症状相对轻微的全身性疾病。非伤寒型沙门菌包括肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌、汤卜逊沙门菌和猪霍乱沙门菌等。沙门菌引起的肠道感染大多可自愈。但是有10%的患者会出现短暂的菌血症,从而出现引起全身其他脏器的感染的机会[1]。其中，感染性心内膜炎是致病菌经血流定植于心内膜所致的罕见的严重感染疾病。

本例因发热就诊,院外心脏彩超未查见赘生物、血培养阴性,两次给予经验性抗感染治疗后好转出院,后以“发热待诊”于我院就诊,3次血培养均为甲型副伤寒沙门菌,结合食道彩超,感染性心内膜炎诊断明确。入院后经验性予以哌拉西林他唑巴坦治疗,但病情控制不佳,根据药敏试验选择美罗培南、头孢曲松体温正常。经治疗8周,患者心脏赘生物消失,体温持续正常，治愈出院。患者于院外就诊时抗感染有效,但反复发热和抗感染疗程不足有关。患者反复发热,抗生素有效时，对于有心脏瓣膜手术史的患者,需高度警惕感染性心内膜炎,应当行经食道心脏超声检查明确有无心内膜炎。

心脏病、先天性心血管畸形是感染性心内膜炎发病的重要基础[2],患者以发热为主要症状,多呈弛张热型,可闻及心脏收缩期杂音,再结合血培养及心脏彩超,临床诊断为“伤寒感染性心内膜炎”,根据药敏试验选择合适的抗生素。目前喹诺酮类(如环丙沙星)和三代头孢类(如头孢曲松)抗生素已经逐渐替代氯霉素、链霉素等,成为伤寒沙门菌感染性心内膜炎的首选抗生素[3]。伤寒杆菌引起的心内膜炎病死率高,临床一般以β内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用加强抗感染。根据中国细菌耐药性监测[3]，伤寒沙门菌对头孢菌素、氟喹诺酮类和碳青霉烯类敏感。此例伤寒菌感染性心内膜炎患者,选用美罗培南抗感染,病情好转换用头孢曲松治疗,体温恢复至正常,复查心脏彩超结果提示赘生物消失,治疗有效。

综上,作为一种发病率很低的疾病,伤寒感染性心内膜炎有其特有的疾病特征：①对合并心脏瓣膜疾病或心脏人工瓣膜置换后出现高热(尤其是弛张热)的患者，应反复进行血培养；仔细进行体格检查，完善经食道心脏彩超，在应用常规抗生素无效时，应警惕感染性心内膜炎的可能；②使用头孢、喹诺酮类较多，药敏试验敏感，可作为经验性选择用药，治疗效果较好。③患者赘生物较大,外周血管栓塞风险高,治疗中需要家属充分沟通,动态监测体温、炎症指标、心脏超声等；病情变化时及时考虑外科手术治疗。