尹琳琳，朱一堂，王文龙

(沧州市中心医院检验科，河北 沧州 061001)

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指患者入院时不存在且不处于肺炎潜伏期，在入院48 h后发生的感染性肺炎，包括医院内感染而于出院后48 h内发生的肺炎[1-2]。HAP已成为最重要的医院感染之一，儿童住院患者是医院感染的易感人群。早期诊断并进行针对性治疗对于HAP患儿的临床治愈尤为关键。目前，病原微生物培养和病毒核酸检测是实验室诊断和鉴别诊断HAP病原体的金标准，但耗时较长且阳性率较低。如何快速鉴别细菌性与非细菌性HAP成为儿科医师面前的难题之一。降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)均为重要的急性时相反应蛋白。近年来，PCT、CRP、SAA评估患者感染的作用明显[3]，已在成人HAP中应用[4]。然而，儿童与成人HAP患者的入院基础疾病类型和机体免疫应答状态等存在差异，目前上述指标在儿童HAP患儿鉴别诊断中的应用研究尚不完善，相关文献也少见。本研究旨在探讨PCT、CRP、SAA在细菌性与非细菌性儿童HAP中的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月至2019年6月在沧州市中心医院(儿科、新生儿科、小儿外科)住院出现HAP症状的150例患儿的病历资料。纳入标准：①入院>48 h；②胸部X线片显示新发或加重的肺部浸润影(无法用其他原因解释)，咳脓痰或气管内有脓性分泌物[5]；③血培养和下呼吸道分泌物培养均为阳性，且为同一病原体，或下呼吸道分泌物和胸腔积液培养出同一病原体，或支气管肺泡灌洗液(或防污染毛刷)采样定量培养阳性。排除标准：①就诊前2周接受抗感染治疗者；②患有肺结核、支气管哮喘等呼吸系统疾病者；③患有血液病、免疫系统疾病者。患儿家属均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1样本采集 患儿均在出现HAP症状后行痰培养和咽拭子病毒、肺炎支原体检测，并行血PCT、CRP、SAA水平检测。

1.2.2检测方法 根据专家共识[6]，使用瑞士罗氏Cobas 601全自动免疫分析仪，采用电化学发光法测定PCT水平，PCT正常参考值<0.05 μg/L，PCT≥0.05 μg/L为阳性。使用日立7600全自动生化分析仪，应用胶乳免疫比浊法测定CRP水平，CRP正常参考值<14.6 mg/L，CRP>14.6 mg/L为阳性。使用禾柏HP-AFS/3特定蛋白分析仪(石家庄禾柏生物技术股份有限公司生产)，采用速率散射比浊法测定SAA水平，SAA正常参考值<6.4 mg/L，SAA>10.0 mg/L为阳性，参考值依据《全国临床检验操作规程》[7]制订。培养出明确致病菌者作为阳性组，比较PCT、CRP、SAA单独检测和联合检测对于细菌性HAP的鉴别诊断价值。

2 结 果

150例HAP患儿中，细菌感染95例，非细菌感染55例(其中病毒性肺炎29例、支原体肺炎26例)。

2.1两组HAP患儿一般资料比较 两组患儿的性别、年龄和基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组HAP患儿一般资料比较

2.2两组HAP患儿PCT、CRP、SAA水平比较 细菌感染组HAP患儿PCT、CRP、SAA水平均高于非细菌性组(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 两组HAP患儿PCT、CRP、SAA水平比较

2.3PCT、CRP、SAA单独及联合检测诊断儿童细菌性HAP的诊断价值比较 PCT诊断儿童细菌性HAP的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均高于CRP和SAA(灵敏度：χ2=4.402，P=0.036；χ2=5.080，P=0.024；特异度：χ2=5.682，P=0.017；χ2=23.784，P<0.001；阳性预测值：χ2=5.496，P=0.019；χ2=16.548，P<0.001；阴性预测值：χ2=4.535，P=0.033；χ2=10.775，P=0.001)。PCT+CRP、PCT+SAA、PCT+CRP+SAA联合检测诊断HAP的灵敏度均高于PCT单独检测(χ2=4.336，P=0.037；χ2=4.526，P=0.033;χ2=11.534，P=0.001)，但三者联合检测诊断HAP的特异度低于PCT和CRP单独检测(χ2=20.604，P<0.001；χ2=5.455,P=0.020)。三者联合检测诊断HAP的阳性预测值低于PCT单独检测(χ2=9.413，P=0.002)；三者联合检测诊断HAP的阴性预测值高于PCT、CRP、SAA单独检测(χ2=5.351，P=0.021；χ2=13.105，P<0.001；χ2=19.341,P<0.001)。见表3～表9。

表3 PCT诊断儿童细菌性HAP的诊断价值 (例)

表4 CRP诊断儿童细菌性HAP的诊断价值 (例)

表5 SAA诊断儿童细菌性HAP的诊断价值 (例)

表6 PCT和CRP诊断儿童细菌性HAP的诊断价值 (例)

表7 CRP和SAA诊断儿童细菌性HAP的诊断价值 (例)

表8 PCT和SAA诊断儿童细菌性HAP的诊断价值 (例)

表9 PCT、CRP和SAA诊断儿童细菌性HAP的诊断价值 (例)

3 讨 论

儿童HAP的病原体以细菌、病毒、支原体多见，儿童免疫系统发育不完善，往往病情进展迅速，预后差，因此快速鉴别病原体对儿童HAP的临床治疗尤为重要。病原学检查是诊断HAP的金标准，但存在检测周期长、阳性率低、不易取材合格等不足，不能满足临床快速诊断的需求。因此，鉴别细菌与非细菌儿童HAP具有重要意义。

PCT、CRP、SAA是临床常用炎症标志物[8-9]。PCT是由甲状腺滤泡旁细胞合成分泌的一种糖蛋白，属于降钙素前体物质[10]。在人体功能正常时，血清PCT水平极低；而全身细菌感染2 h左右，血清PCT水平持续迅速升高，且其变化早于其他炎症因子，PCT的血液半衰期为 25～30 h，具有稳定性好、不易被降解的特点，利于临床检测，因此国内外许多学者将PCT作为细菌感染的标志物[11-12]，PCT是目前临床常用细菌感染检测指标之一[13]。PCT水平与全身炎症严重程度呈正相关，感染程度较轻时，PCT水平并不升高，因此即使未发现明显感染灶，PCT水平升高仍提示机体存在严重感染，故应将其作为早期治疗的依据[4]。与CRP和SAA相比，PCT在细菌性和非细菌性HAP鉴别诊断中具有更重要的作用。

CRP是一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白，在炎症反应各时期CRP水平均有变化[4]。在炎症、组织损伤、梗死、创伤或肿瘤破坏时，CRP水平升高程度与受感染程度呈正相关，且CRP水平可在数小时内迅速升高，且升高幅度可达正常值的数倍甚至数百倍，炎症反应发生2～3 d达到峰值，病情好转时，CRP水平逐渐下降至正常，且不受性别、年龄、体温、高球蛋白血症、贫血等因素影响，其作为炎症标志物的敏感性较好[14]。

SAA是较敏感的急性时相反应蛋白，健康人群体内SAA水平较低。当机体发生炎症或急性感染时，血液SAA水平在数小时内急剧升高，甚至升至最初水平的1 000倍，并在疾病恢复期随病程进展迅速下降[15]。血清SAA水平还与真菌、病毒、衣原体、支原体、结核菌感染等感染所致疾病相关，故无法鉴别具体致病病原体[16]。早期HAP患儿机体发生急性反应，导致肝脏合成PCT、CRP、SAA增加，血清中3种蛋白的水平也升高[17-18]。HAP病程以及疾病严重程度因患儿机体的非特异性改变而存在差异，若PCT、CRP、SAA同时升高，提示机体发生细菌感染的可能性较大[19-20]。本研究中，细菌感染组PCT、CRP和SAA水平明显高于非细菌感染组，其原因可能是机体发生混合感染时，多种炎症因子释放导致PCT、CRP和SAA明显升高[21]，但该结果需进一步研究。

PCT+CRP检测在多种感染性疾病的病情监测和诊断中的应用较多[22]。本研究结果显示，PCT+CRP诊断HAP的阳性预测值最高，且PCT+CRP诊断灵敏度高于各指标单独检测。秦小菀等[23]研究发现，PCT、CRP诊断儿童感染的特异度和阳性预测值均低于联合检测。本研究结果显示，PCT、CRP和SAA三者联合检测灵敏度为98.95%，但联合检测的特异度低于PCT单独检测，表明联合检测增加了非细菌性HAP误判为细菌性HAP的可能性，结合临床经验，儿科医师常根据经验行抗感染治疗，且随着病程进展，部分非细菌性HAP仍存在细菌感染的可能。本研究中，三者联合检测的阴性预测值为96.43%，表明即使存在特异度下降的可能，三项指标的联合检测仍对及早发现细菌性HAP并尽快使用抗菌药物有重要作用。

综上所述，PCT用于鉴别诊断儿童细菌性和非细菌性HAP的灵敏度和特异度高，PCT、CRP和SAA三项联合检测可提高鉴别细菌性与非细菌性HAP的灵敏度和准确度，降低漏诊风险，能够更加准确地反映HAP患儿的病因和严重程度，为抗菌药物的合理应用提供指导。