田 雪, 麦颖红, 王存金, 周罗晶

(1. 扬州大学护理学院·公共卫生学院, 江苏 扬州, 225009;2. 江苏省苏北人民医院 科技处, 江苏 扬州, 225001)

随着人口老龄化进程的不断加剧，高龄股骨颈骨折的发病率呈现逐年上升趋势[1]。人工髋关节置换术(THA)是老年股骨颈骨折患者最有效的治疗方式，可有效缓解疼痛，恢复关节功能。但为了适应髋关节假体和恢复日常活动能力，THA患者术后需要进行系统的康复锻炼[2]。传统THA术后居家康复护理主要通过电话随访进行康复指导，但由于服务范围存在局限性、康复服务缺乏连续性和专业性等缺陷，再骨折风险以及各种并发症如肌肉萎缩、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并未得到有效控制[3-4]。随着互联网技术和远程通信技术的快速发展，远程医疗逐渐被应用于THA术后居家康复中。远程医疗[5]是利用通信设备将医疗服务从医院延续至家庭，除了提供远程会诊、远程指导和远程监测以外，还能通过虚拟现实(VR)、人工智能等新兴技术提供多样化服务，不仅可保证THA患者术后康复运动的连续性，而且可满足患者文体娱乐、教育咨询及人文关怀等多方面需求[6-7]。目前，将远程医疗应用于居家THA患者的功能康复已成为必然趋势。然而，与国外相比，中国远程医疗起步较晚，故在预后康复临床应用方面仍有很大研究和探索空间。本文对远程医疗在老年患者THA术后的应用趋势、现状以及未来的应用策略进行分析，以期为THA术后延续性康复治疗提供参考和借鉴。

1 远程医疗应用于THA患者居家功能康复成为必然趋势

近年来，中国THA的手术量以每年20%的速度迅速增长，年龄超过65岁的髋关节置换患者已多达75%[7-8]。THA患者术后住院时间较短，大多仅1周，故术后进行系统的居家康复对恢复患者下肢功能具有重要作用。传统的居家康复护理以电话随访形式为主，医疗人员无法直观地评估患者的锻炼情况，干预效果较差，容易导致各种并发症，严重影响患者的生活质量[3-4]。远程医疗能够协助医疗人员对患者进行实时康复监督与指导，给予个体化康复治疗，提高患者的自我管理能力和锻炼有效性，极大改善患者的关节活动度、肌肉耐力和平衡功能[9]。2021年5月国务院颁布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出加快信息化建设，重点推动互联网技术与医疗服务相融合，大力发展远程医疗和互联网诊疗。远程医疗应用于THA患者术后居家康复中，可在一定程度上弥补传统康复护理的缺陷，发挥独特优势。对于患者而言，远程医疗具有以下优势: ① 改善运动功能。远程医疗能够协助医疗人员实时监测患者的锻炼情况，及时调整康复计划，从而改善患者的下肢活动功能，提高康复效果[10]。② 提高自我效能。远程医疗可为患者提供健康教育和心理治疗，增强患者的自信心与安全感，而自我效能的提高可促进患者快速恢复健康[11]。③ 提高依从性与满意度。远程居家康复服务避免了传统康复护理的机械重复，可为患者提供视觉与听觉刺激，提升康复积极性，促进护患和谐[12]。④ 降低时间成本。THA术后远程康复可作为面对面康复治疗的补充，缩短患者住院时间，减少往返医院次数，并增加偏远地区患者的护理机会[13]。对于家庭照顾者而言，远程医疗具有以下优势: ① 提高解决问题的能力。远程医疗可为家庭照顾者提供针对性教育与技能指导，使其能够积极有效地应对患者在不同阶段遇到的困难[14]。② 促进心理健康。远程医疗可定期对照顾者进行心理治疗，缓解照顾者的负性情绪，且照顾者可与其他家属交流经验，减轻其心理负担[15]。

2 国外远程医疗技术在THA患者中的应用形式

信息通信技术与医疗服务系统的快速发展，为远程医疗技术应用于THA术后康复提供了更广阔的发展空间。目前，国外远程医疗的主要应用形式有远程视频会诊、智能设备应用程序、远程虚拟康复系统与远程智能机器人系统等，可实现对THA术后患者的运动监测、康复教育、疾病相关医疗数据收集和心理治疗等。

2.1 远程视频会诊

20世纪50年代末，美国学者Wittson首次将视频会议应用于医疗领域，目前，视频会诊已成为远程医疗最常见的应用形式之一，其突破了空间、资源和时间瓶颈，增强了康复医疗服务的可及性，可协助医疗人员为居家康复患者提供及时专业的临床评估和医疗照护[16]。相关研究[17-19]显示，医疗人员通过视频连接为THA术后患者提供远程医疗服务，能够根据视频中呈现的情况直观地评估患者的关节、肌肉功能状况和切口愈合情况，及时发现感染或血肿等并发症，同时专家团队可通过视频会诊面对面地对患者进行个体化教育与指导，普及自我护理实践知识，提高患者居家康复训练的自我管理能力。大多数患者对视频会诊有较高的满意度，并表现出对康复方案的良好依从性，但一部分患者认为远程会诊存在距离感，更希望亲自见到治疗师[20]。医护人员在远程会诊前宜通过结构化访谈或焦点小组的方式评估患者对远程康复的认知，并向患者详细说明视频会诊虽然能够辅助评估患肢、伤口情况，但无法进行功能检查与监测，临床还需结合影像学检查与体格检查进行综合评估，以便确定下一阶段的治疗方案。

2.2 智能设备应用程序

智能手机应用程序作为一种可访问、高效率和具有成本效益的应用工具，可协助医疗人员为居家康复的患者提供运动指导、健康教育、伤口管理与康复锻炼相关视频，以改善患者的髋关节功能和生活质量，满足患者与家属的信息需求[21-22]。ISHII K等[23]研发了一款测量关节角度的智能手机应用程序，医疗人员可通过手机摄像头传感器监测分析步态与关节旋转状况，并与软件中预设的标准运动姿势进行比较，实时反馈给患者，从而保证每一阶段的康复质量。PULIK ?等[24]创建了一款移动应用程序，可为患者提供康复锻炼视频与健康教育知识，使患者更快更方便地获取康复锻炼计划。SCHEPER H等[25]利用康复软件向患者提供与伤口管理相关的视频，指导患者评估与记录红肿、疼痛、创面渗漏、发热等异常情况，并提醒患者在软件中及时反馈，以便医疗人员对伤口进行监管并对可能出现的伤口问题进行警示沟通。目前，虽然已有多种应用程序被应用于THA术后患者，但各个应用程序都无法为患者提供针对性运动方案，考虑到患者的个体化需求，临床医生与患者需要在康复方面保持更多的交流与沟通。

2.3 远程虚拟康复系统

VR技术是利用计算机仿真系统模拟现实生活中的日常活动，使患者沉浸在计算机创造的三维多感官环境中，促使患者与虚拟环境交互[26]。FASCIO E等[27]将智能设备与可穿戴传感器相结合设计了一种基于Kinect的远程康复系统，医疗人员可在系统中分析患者的影像学图像和传感器反馈的运动数据以评估患者的康复情况，并对患者的运动方案进行针对性调整。ANTN D等[28]开发了一种拥有3D虚拟角色的Kinect远程康复系统，医疗康复师添加并制作多套适用于不同健康状况患者的康复运动视频，系统地向患者演示锻炼动作，实时评估姿势的准确性并反馈，确保了91.88%患者康复锻炼动作的准确性。但Kinect设备在识别不同体积和不同服装的人方面存在一定差异，故建议在大规模使用Kinect技术前制订一套涵盖这些因素的管理方案。VAN DER KOOIJ K等[29]研发了一种基于游戏的沉浸式VR系统，医生与康复治疗师可根据患者不同的锻炼需求添加游戏元素，结果显示，基于VR的康复能够有效缓解患者的疼痛，有利于减少药物使用量并改善术后生活质量。此外，执行游戏可以训练肢体的灵敏度与平衡力，改善肢体关节本体感觉，促进肌肉力量发展。但老年THA术后患者对此技术的适应性较低，故未来需要构建简单的远程虚拟康复系统，并根据患者的需求和能力制订锻炼内容。

2.4 远程智能机器人系统

随着人工智能、生物传感器、医疗物联网和VR技术的发展，远程智能机器人康复技术逐渐成为康复领域的研究热点[30]。KAYABINAR B等[31]研发了一种以臀部和膝盖为支撑的外骨骼步态机器人，该机器人可协助患者按照预定轨迹移动下肢，保证姿势的准确性，缓解患者运动过程中对跌倒的恐惧。研究学者在此基础上引入VR技术，通过提供强烈的感官反馈而实现双重任务训练，不仅有助于改善患者的运动功能，也有助于提升患者的认知技能。基于外骨骼的系统虽然可以减轻治疗师的压力，但也会使患者对治疗的自主能力下降。BO A P L等[32]开发了一种基于并联机器人的步态康复系统，通过佩戴于躯干的可穿戴传器将患者的运动数据上传至平台，使治疗师不仅能够远程监测与评估患者的运动，还能够直接远程控制机器人系统调整参数。远程机器人康复系统的优点: 一是机器人不会产生疲劳感，可将康复治疗师从重复劳动中解放出来; 二是可以客观记录肢体运动的角度、范围和次数等，协助医疗人员及时予以反馈指导; 三是能够与患者进行实时沟通对话，并提供心理咨询。

3 中国远程医疗技术在THA患者中的应用形式

在中国，远程医疗技术在骨科术后患者中的应用较少且发展各异，整体无统一标准，以远程视频会诊和智能手机应用程序为主，未来还需研发完善的适用于THA术后患者康复锻炼的远程医疗康复系统。江尚燕等[33]通过微信视频评估患者的康复进展，并为患者演示正确的锻炼方法，缓解了患者紧张、焦虑情绪，提升了患者的满意度。雷铖等[34]以THA术后康复训练内容为依据，设计并制作康复训练应用程序，且添加预约提醒功能，不仅能为老年患者提供个体化康复指导，还能提高患者的锻炼依从性。在中国，设备和技术条件限制、相关政策未成体系以及缺乏统一标准和法律是影响THA患者术后康复管理的重要障碍，未来应开展更多研究探讨远程医疗效果与人力资源管理、资金、区域和服务模式等因素的关系。

4 远程医疗在THA患者康复治疗中的发展策略

尽管远程医疗技术具有便捷易用、价格低廉、节约资源等不可比拟的优势，但在数据安全和质量规范等方面仍存在较大缺陷，且远程医疗尚未在THA术后患者中得到广泛开展。因此，未来远程计算机技术开发人员、政府部门、医疗机构、卫生技术人员需要共同努力，以促进远程医疗在THA术后患者康复治疗中的应用。

4.1 建立远程医疗管理系统

远程医疗管理系统是为患者提供连续性医疗服务的关键[35]。未来远程医疗管理系统可以将现代通讯技术与人工智能技术相结合，在医疗团队与THA术后患者之间构建一个精准医疗大数据服务平台，借助云计算、大数据处理技术等的结合应用，形成规范的数据融合标准体系，依托远程医疗为THA术后患者提供精准检查、精准诊断、精准治疗等医疗服务，医生还可以对不同患者的疾病水平进行分析，在康复治疗师的协助下提出针对性治疗方案和康复建议，并提供满足每位患者特定需求、目标和期望的自我管理与辅助锻炼计划，使患者能够随时随地获得与THA术后康复相关的知识，并及时反馈康复情况，进而达到远程监测与指导患者运动情况和收集预后信息的目的[36-38]。

4.2 加强医疗人员和患者的教育培训

在中国，医务人员对远程医疗的认识大多较为浅显，而康复治疗师更愿意对患者实施面对面康复，其认为远程康复无法直观有效地评估患肢康复情况，且通过视频指导康复锻炼无法达到传统康复效果。老年患者对远程医疗认知有限，不仅对远程医疗的服务模式及服务内容知之甚少，还担心个人数据的安全性和治疗效果[39-40]。因此，未来临床应扩大远程医疗服务范围，满足患者与康复治疗师的需求，并加大对远程医疗的宣传与教育，使更多医疗人员和患者全面了解远程医疗技术的应用价值和现实意义。

4.3 提升远程医疗团队的协作与医疗服务能力

远程医疗的成功实施一定程度上取决于远程管理系统的搭建，更重要的是医疗康复团队综合处理的专业技术水准和认真负责的态度，但中国目前缺乏远程医疗专业人才，远程医疗团队寥寥无几。因此，医疗卫生部门应加强组建由不同领域专家和辅助医疗人员组成的多学科远程医疗团队，细化各职能分工，严格界定诊疗范围，增强各部门间的有效协作。医疗卫生部门还应对参与远程医疗的THA术后康复团队进行技术能力和专业资质的培训与考核，提升医疗人员的理论素养和业务技能，进而提高THA术后患者的康复医疗质量[41-42]。

4.4 完善远程医疗政策标准与相关制度

远程医疗作为一项独特的医疗保健形式，需要更高阶的法律法规和标准保障医疗卫生事业的发展和参与者的生命健康权益[43-44]。医院需要成立远程医疗监管部门，完善远程医疗服务相关管理制度，明确医患的医疗责任和权利，并与政府部门协调确定价格标准，保障远程医疗费用的透明化。此外，因远程康复设备涉及运动机器人系统，诊疗费用较高，政府部门需要将远程医疗服务纳入医疗保险的报销范围，制定合理的报销额度上限和报销比例。

5 小 结

远程医疗不仅能使医疗资源得到合理分配，还能使THA术后患者在居家康复过程中得到专业技术人员的指导，提高患者的康复依从性和自我管理能力，减轻患者与家庭照顾者的心理、生理、经济负担。但远程医疗无法替代面对面康复治疗，只能作为面对面康复治疗的有效补充。今后，为了更好地保障远程医疗技术在THA术后患者中的应用效果，研究人员可结合中国国情开发更具针对性的远程康复平台，将计算机技术与康复设备深度融合，充分发挥远程医疗的优势，不断提高远程医疗康复质量，积极应对老年患者健康问题。