胡青青 汤云飞

1．天津迪安司法鉴定中心，天津 300000；2．嘉兴志源司法鉴定所，浙江 嘉兴 314000

一、案例

（一）简要案情

患者庞某，女，1968年5月19日出生，2018年7月26日驾驶电动自行车途经某地时发生交通事故，导致颅脑损伤，就诊医院初步诊断为右侧基底节区出血，蛛网膜下腔出血，弥漫性轴索损伤（原发性脑干伤），颅底骨折，右侧蝶窦积血，左侧颧弓多发骨折，左侧眼眶外侧壁多发骨折，腰4右侧横突、腰5双侧横突骨折，骶椎双侧耳状面多发骨折，左侧耻骨上下支多发骨折。因公安机关办案需要，委托嘉兴志源司法鉴定所对庞某的损伤程度进行鉴定。

（二）病史摘要

某市第二医院诊疗记录（住院号：845016）摘录：

入院时间：2018年7月26日。患者1小时余前骑电瓶车时被一辆汽车撞倒在地，倒地后即出现意识不清，送至某市第二医院。既往史：否认有“高血压病、糖尿病”病史。体格检查：昏迷，T37℃，BP：134/68mmHg，P101次/分，R19bpm，GCS评分5分，全身多处皮肤擦伤、软组织挫伤，双瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径3．5mm，双侧瞳孔对光反射消失，胸廓无畸形，压痛不配合，两肺呼吸音粗，可及湿罗音，双侧上下肢肌张力高，肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性。辅助检查：2018．7．26头胸腹CT（CT号674714）：右基底节区血肿，蛛网膜下腔出血，左侧颧弓及左侧眼眶外侧壁多发骨折，右侧蝶窦积血，提示颅底骨折，左上肺渗出影，腰4右侧横突、腰5双侧横突、骶椎双侧耳状面及左侧耻骨上下支多发骨折。初步诊断：右侧基底节区出血，蛛网膜下腔出血，弥漫性轴索损伤（原发性脑干伤），颅底骨折，右侧蝶窦积血，左侧颧弓多发骨折，左侧眼眶外侧壁多发骨折，腰4右侧横突、腰5双侧横突骨折，骶椎双侧耳状面多发骨折，左侧耻骨上下支多发骨折，肺挫伤，全身多处皮肤软组织挫裂伤。

二、法医学检查

（一）法医检查

按照我国《法医临床检验规范》SF/Z JD0103 003-2011对被鉴定人庞某进行检验。

2018年7月30日：被鉴定人平躺于病床上，昏迷状态，呼之不应。家属诉：被鉴定人自车祸后一直昏迷。

体检：神志昏迷，左面部见11．0×8．0cm表皮剥脱伴皮下出血，已结痂，伴有1．5cm缝合创，缝线在位，左上睑见1．5×0．5cm淤青，左侧瞳孔散大，直径约0．5cm，右侧瞳孔直径约0．3cm，两侧瞳孔对光反射消失，四肢无活动。腹部见24．0×13．0cm擦伤，已结痂。左手背见0．8×0．7cm、1．0×0．9cm、1．2×0．7cm、0．7×0．7cm、0．9×0．5 cm、0．6×0．4cm、1．5×0．6cm、0．9×0．6cm 多 处擦伤，已结痂，右手背见 1．2×0．5cm、1．8×0．8 cm、1．4×0．4cm、1．5×1．0cm、3．8×1．5cm、1．2×0．9cm多处擦伤，已结痂。左小腿后侧见17．0×2．5cm擦伤，右膝外侧见2．7×1．9cm擦伤，已结痂，右小腿外侧见20．0×5．2cm擦伤，已结痂，右外踝见6．0×1．7cm擦伤，已结痂，左足拇趾见0．9×0．4cm、0．4×0．3cm 擦伤，已结痂，右足趾见 0．5×0．4cm、0．4×0．4cm、0．4×0．3cm 擦伤，右足背见0．4×0．2cm擦伤，已结痂。气管插管在位，尿管在位。

2018年8月30日复查：

被鉴定人平躺于病床上，呼之不应，刺激可以睁眼。家属诉：被鉴定人仍昏迷，一直没有意识。

体检：被鉴定人意识障碍，左侧瞳孔散大，直径0．5cm，对光反射消失，右侧瞳孔直径0．3cm，对光反射迟钝，双上肢肌张力增高，双下肢肌张力可，双小腿萎缩，腹壁反射可，双侧膝腱反射可，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。气管插管、胃管、尿管均在位，余无殊。

2018年10月30日复查：

被鉴定人平躺于病床上，呼之不应，左眼可微睁，右眼可睁开。

体检：被鉴定人意识障碍，左侧瞳孔散大，直径0．5cm，对光反射消失，右侧瞳孔直径0．25cm，对光反射可，双上肢肌张力增高，左上肢有不自主抽动，右上肢轻微活动，双小腿萎缩，双下肢肌张力增高，左下肢无活动，右下肢不自主运动，四肢肌力无法检查，腹壁反射可，左侧膝腱反射未引出，右侧膝腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，气管插管在位，口腔内流质管在位，尿管在位，余无殊。

（二）法医阅片

阅2018年7月26日庞某头部CT片示：左额颞顶部及左眶周软组织肿胀，左侧颧骨、颧弓及左侧眼眶外侧壁骨折，见骨皮质连续性中断，蛛网膜下腔出血，见颅底部分脑沟、池模糊高密度，右侧颞叶多发出血灶和水肿，右侧基底节区血肿，见高密度影，脑干见可疑点状出血灶，两侧大脑肿胀明显（脑室受压缩小，脑沟变浅）。（见图1）。

图1 2018年7月26日头部CT片

阅2018年8月12日庞某头部CT片示：头皮血肿已基本吸收，左侧颧弓及左侧眼眶外侧壁骨折，蛛网膜下腔出血较前基本吸收，右侧颞叶和基底节区多发低密度灶，两侧大脑肿胀基本消失（脑室和脑沟回复正常大小）。（见图2）。

图2 2018年8月12日头部CT片

阅2018年9月10日庞某头部MRI片（228883）示：右侧颞叶、基底节区、双侧桥臂、胼胝体压部和膝部、左侧额叶、岛叶多发软化灶和胶质增生。（见图3）。

图3 2018年9月10日头部MRI片

（三）鉴定意见

被鉴定人庞某因车祸致重度颅脑外伤，无意识状态超过90天，呈持续植物生存状态，根据我国《人体损伤程度鉴定标准》第5．1．1．a条之规定，植物生存状态，评定为重伤一级。

三、分析与讨论

在鉴定过程中，本案主要的争议焦点在于伤者的颅脑损伤该如何评定其损伤程度。经本所鉴定人讨论：被鉴定人受伤当时即存在严重的神经症状和体征，影像片（CT片）示面颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，右颞叶多发出血灶和水肿，右侧基底节区血肿，两侧大脑肿胀。经查我国《人体损伤程度鉴定标准》之条款，如果依照第5．1．2．f条“外伤性蛛网膜下腔出血，伴神经系统症状和体征”之规定，此伤达重伤二级，但是，该伤者蛛网膜下腔出血（图1所见）比较轻微，与伤者的神经症状与体征似乎不相符，这样定重伤二级尚有不妥；如果依照第5．1．3．e条“颅内出血”之规定，此伤达轻伤一级，但伤者目前的神经症状和体征又比较严重，若仅根据脑内出血定轻伤一级，又显得比较草率；如果根据第5．12．2．c条“各种损伤引起脑水肿（脑肿胀），脑疝形成”之规定，此伤达重伤二级，但是伤者目前比较严重的神经症状和体征又从何而来，也需要慎重思考。而本案在医生的入院记录中可见有弥漫性轴索损伤的诊断，且弥漫性轴索损伤是可以造成植物生存状态之后果的，同时伤者目前的临床表现也符合《人体损伤程度鉴定标准》中对植物生存状态的描述，但是仅根据受伤当时的影像片（CT片）及临床症状和体征来诊断弥漫性轴索损伤的话，证据欠妥；同时诊断持续植物状态也需要一定的时间。因此，对于弥漫性轴索损伤的诊断、持续植物状态的诊断以及评定时机成为了本案的关键。

（一）弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤是头部受钝力作用后引起的以脑白质轴索弥漫性损伤为主要特征的一种脑损伤，意识障碍是其典型的临床表现。其病变部位在灰白质交界区、皮质下白质、胼胝体、基底节区、脑干的后外侧及小脑等处[1]。病理特征是伤后早期（数小时至数天）出现轴索肿胀，多无明显的出血及挫伤灶或者仅见脑白质多发性点状出血。DAI可能是导致颅脑损伤病人伤后植物状态或严重神经功能障碍的主要原因[2]。

同时也发现交通事故仍是弥漫性轴索损伤的主要原因。因为在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤，因此，对于交通事故中的头伤患者应警惕DAI的存在。

众所周知，CT在颅脑损伤检查诊断中的应用范围十分广泛，但是，在脑弥漫性轴索损伤诊断中，采用MRI检查的效果明显优于CT检查，其检出率更高；而且由于MRI具有多方位成像及无颅骨伪影干扰等特点，对胼胝体、脑干的病灶显示比 CT 更准确[3]。

弥漫性轴索损伤的主要诊断依据为：1．受伤时头部处于运动状态，外力使脑产生剪切力；2．伤后昏迷或躁动不安，持续时间长，恢复缓慢，少数病例有中间清醒期；3．无明确的神经系统定位体征；4．脑CT所见：弥漫性双侧脑水肿、灰白质交界不清；大脑灰质与白质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶；脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄或消失，中线结构无移位；5．MRI所见：脑白质内单发或多发的小挫伤灶或小出血灶，大多为非出血性[3]。

本案例中，被鉴定人庞某系交通事故致重度颅脑损伤，其外伤史明确，存在使得脑部产生剪切力的外力，且受伤当时即出现神志不清，入院查体昏迷，GCS评分5分，双瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径3．5mm，双侧瞳孔对光反射消失，双侧上下肢肌张力高，肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性，且在第一次法医学查体（2018年7月30日）时仍存在意识障碍，同时伤者受伤当时CT片显示蛛网膜下腔出血，弥漫性大脑肿胀等，由于怀疑弥漫性轴索损伤，嘉兴志源司法鉴定所鉴定人要求其复查MRI片，MRI片（2018年9月10日）示见右侧颞叶、基底节区、双侧桥臂、胼胝体压部和膝部、左侧额叶、岛叶多发软化灶和胶质增生，结合CT符合弥漫性轴索损伤的影像学表现。

综上，被鉴定人庞某交通事故后弥漫性轴索损伤的临床诊断成立。

（二）植物生存状态

植物生存状态的定义[4]：通常把严重脑损伤或脑病后缺乏高级神经活动长期存活的一种状态，其表现与去大脑皮质相似，意识丧失，觉醒时眼睑睁开，眼球无目的的运动，不会说话，也不能理解他人的话语，对疼痛等有害刺激可引起肢体屈曲回缩，无任何意识和精神活动称之植物生存状态。

植物生存状态的诊断标准[4]：1．自身无意识，对外界无反应；2．对视、听、能及有害刺激无精神行为反应；3．无交流表达能力；4．睡眠一睁眼周期存在；5．下丘脑、脑干机能尚保留（呼吸、心跳、血压等）；6．大小便失禁；7．颅神经及脊髓反射存在、但易变动，同时脑电活动、脑干诱发电位存在。

本例被鉴定人庞某自受伤以来一直神志不清，呼之不应，后期可以睁眼，且存在神经系统症状和体征等临床表现，尿管在位，且于伤后三个月复检时仍然存在以上情况。

综上，被鉴定人庞某目前的临床表现符合植物生存状态的诊断。

（三）评定时机

我国《人体损伤程度鉴定标准》第4．2条以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。本案中弥漫性轴索损伤等颅脑损伤为原发性损伤，植物生存状态为并发症，应待其伤情稳定后再进行鉴定。同时在我国〈人体损伤程度鉴定标准适用指南〉中一般认为必须超过1年方可诊断持续性植物状态，但也提到在鉴定实践中宜掌握：颅脑受到严重器质性损伤，如广泛的脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤、脑干损伤等，伤后处于深昏迷状态，治疗后病情稳定，无意识状态至少超过90天，呈持续性植物状态，可鉴定为重伤一级。因此，虽然一般认为超过1年方可诊断持续植物状态，但是考虑到鉴定过程中委托方的实际办案需求，可依照后面提到的至少超过90天来定，而在本案鉴定过程中也应用了这一解释。

（四）鉴定注意事项

在鉴定实践中，为避免鉴定意见对双方当事人有失公正，同时也为了避免给委托方及案件后期处理造成不必要的麻烦，笔者认为此类案件应注意：

鉴定时应详细了解案情、发生事故的经过，特别是受伤当时伤者的状态、作用力的部位、力度等情况。同时在给出鉴定意见时不能草率、武断、片面，要全面综合分析问题，如遇原发性损伤与其神经症状和体征等不相符时，不能只考虑一方面而忽略另一方面，而应慎重思考，通过更有效的辅助检查等手段找到真正的原因。由于MRI检查对弥漫性轴索损伤的诊断敏感性优于CT，MRI能够显示更小和改变更轻微的病灶，特别是对胼胝体和颅后窝的观察更是CT所不能及，所以在对弥漫性轴索损伤持怀疑态度时，应复查MRI加以明确，以免诊断不准确，最后导致鉴定意见不准确。鉴定时机也是考虑的问题，如若原发性损伤诊断明确，就要根据并发症确定鉴定时机，待鉴定时机到了后，一定再次进行复查，明确最后的诊断，才可以有效准确地下结论，得出最后的鉴定意见。