李慧辉 黄建华 鲁光钱 杨伟吉*

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH），主要表现为腰腿痛、下肢麻木等临床症状，对患者工作与生活产生影响，降低生活质量。腰椎间盘突出症患者可采用中医药治疗，实施辨证论治，在改善临床症状、减轻不良反应、增强腰背肌力量、防止复发有独特的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 至2021 年在本院收治的湿热痹阻型腰椎间盘突出症患者168 例，随机分为3 组，空白组56 例，年龄21～57 岁，其中男36 例，女20 例；中位数（35.3±6.5），病程最长者3 年，最短者2 个月，中位数（1.8±0.9），L3-4 椎间盘突出9 例，L4-5 椎间盘突出21 例，L5-S1 椎间盘突出15 例，L4-5、L5-S1椎间盘突出11 例；治疗组56 例，年龄20～57 岁，其中男37 例，女19 例；中位数（35.5±6.4），病程最长者3 年，最短者2 个月，中位数（1.9±0.9），L3-4 椎间盘突出7 例，L4-5 椎间盘突出23 例，L5-S1 椎间盘突出17 例，L4-5、L5-S1 椎间盘突出9 例；对照组56例，年龄23～56 岁，其中男35 例，女21 例；中位数（36.4±7.2），病程最长者3.2 年，最短者3 个月，中位数（2.0±1.0），L3-4 椎间盘突出6 例，L4-5 椎间盘突出24 例，L5-S1 椎间盘突出16 例，L4-5、L5-S1 椎间盘突出10 例。（1）纳入标准：①以诊断标准为依据，确诊疾病；②年龄20～65 岁之间；③资料齐全，包括腰椎正侧、斜位片，L3-S1 腰椎间盘CT 图像和腰椎MRI；④腰椎间盘轻度向后突出或偏侧型突出（＜5 mm）；⑤临床症状、体征与CT 和MR 检查相一致。（2）排除标准：严重腰椎间盘突出（突出＞5 mm）；游离型椎间盘突出；极外侧型椎间盘突出；使用MRI 诊断可见椎间盘变性；椎管狭窄；脊柱滑脱；侧隐窝狭窄；黄韧带肥厚；脊柱肿瘤；血清阴性脊柱关节病；脊柱感染、结核；患有血液系统疾病、严重肝功能不全、心脑血管疾病患者，或存在其它手术绝对禁忌证的患者；患有依托考昔片、弥可保片过敏的患者；消化道溃疡；正在妊娠或者有妊娠安排的患者；目前正在参加另外研究的患者。三组患者在年龄、性别、病程、突出部位、痹阻湿热型证候（舌苔、脉象）方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、2。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 三组患者基本情况和病变部位

表2 三组患者湿热痹阻证候情况

1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：参照2005 年胡有谷［1］主编的《腰椎间盘突出症》（人民卫生出版社）第三版有关标准为依据，诊断疾病：①腰痛、下肢痛可见典型腰骶神经区疼痛，表现为下肢比腰部更疼痛；②按神经分布区域存在“反射改变、感觉异常、肌力减弱、肌肉萎缩”四种神经障碍体征中的两种征象；③神经根张力试验阳性；④影像学检查：X 线示脊柱侧弯，无生理曲度，病变处骨赘增生或椎间隙狭窄；使用CT、MRI 诊断可见腰椎间盘突出程度与部位。（2）中医诊断标准：以《中医病证诊断疗效标准》（2012 年）［2］有关标准为依据，诊断疾病：①伴随腰部外伤、劳损、受寒病史，多有慢性腰痛史；②疼痛呈下肢与臀部放射，随着腹压增加，疼痛加重；③脊柱向一侧弯曲，病变处椎旁存在压痛，且呈下肢放射痛，腰部活动受到限制；④下肢参与的神经支配区存在感觉减弱或感觉过敏，或肌肉萎缩，背伸肌力、跖屈肌力减弱，跟腱、膝反射消失或减弱。（3）证侯分类：湿热痹阻型［2］腰腿疼痛，痛处可见热感、肢节红肿，且口渴不欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。

1.3 治疗方法 空白组：给予弥可保片（生产厂家：卫材（中国）药业有限公司制造），每次500 μg，3 次/d；连服14 d；对照组：给予四妙丸6 g，2 次/d（生产厂家：吉林紫鑫药业股份有限公司），依托考昔片60 mg，1 次/d，弥可保片，每次500μg，3 次/d，持续用药14 d；治疗组：给予弥可保片500μg，3次/d，自拟黄龙合剂方汤剂煎汤剂，2 次/d，口服2 周，2 周为一疗程（生黄芪25 g、炒白术15 g、茯苓15 g、当归15 g、生地黄25 g、炒地龙15 g、龙胆草9 g、虎杖30 g、炒枳壳9 g、牛膝15 g、乌梢蛇30 g、车前子25 g 包煎、连翘15 g、生甘草6 g），如腰部疼痛明显加炒杜仲15 g，下肢麻木加全蝎4 g、咳嗽、打喷嚏加泽泻24 g，泛酸加煅瓦楞子15 g。

1.4 观察指标 ①评估腰椎功能，以腰痛疾患疗效评定标准（JOA 评分）为依据进行评估，由日本整形外科学会制定，内容有体征、症状、生活能力、膀胱功能，共0～29 分，主观症状共9 分，包括腰腿麻木感、腰背痛等；体征共6 分，包括运动障碍、感觉障碍、直腿抬高试验；生活能力共14 分，包括持重物、坐位、站立、卧床翻身等；膀胱功能共6 分，分为明显受限、轻度受限、正常三个等级。②评估疼痛程度，使用腰痛视觉模拟评分法（VAS）进行评估，共0～10 分，10 分表示最疼痛，0 分表示无痛。

1.5 评估治疗效果，以《中医病症诊断疗效标准》［2］为依据，分为四个等级，腰椎功能评分下降95%，腰痛、腿痛等症状消失，直腿抬高试验可见超过70°，表示治愈；腰椎功能评分下降60%～90%，腰痛、腿痛等症状改善，但未完全消失，实施直腿抬高试验可见超过50°，表示显效；腰椎功能评分下降25%～50%，腰痛、腿痛等症状好转，表示显效；不满足以上情况，表示无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较 见表3

表3 三组临床疗效比较

2.2 三组治疗前后VAS 评分比较 见表4。

表4 两组治疗前后VAS比较

2.3 三组治疗前后JOA 评分比较 见表5。

表5 三组治疗前后JOA评分比较

2.4 不良反应 治疗组在治疗过程中3 例发生腹胀症状，1 例出现便溏，对照组在治疗过程中4 例发生腹胀症状，1 例出现烧心，空白组在治疗过程中5 例发生腹胀症状，5 例出现烧心，对症处理后，均能坚持完成疗程。

3 讨论

研究表明绝大多数腰椎间盘突出症的患者可采取保守治疗，近来，国内外学者普遍认为只有约10%的LDH 患者需要进行手术干预［3］，这一观点得到国际上诸多LDH 治疗指南的支持，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会发表的《LDH 神经根病的临床诊疗指南》［4］中指出：LDH 随着时间的推移，大多可发生缩小或萎缩/退变。随着科学技术及现代医学的发展，中医药治疗腰椎间盘突出症的机理被逐渐阐明，其临床疗效正被逐渐认可，用中医药治疗腰椎间盘突出症不仅可以有效缓解患者的疼痛等症状，而且还具有副作用小、操作便捷以及成本低廉的特点。针对腰椎间盘突出症患者实施中医药保守治疗，有助于腰椎功能改善，提高治疗有效率，由此可见，保守治疗是首选。中药复方制剂中，庄健海等［6］通过对144 例湿热型LDH 患者的研究，得出清湿利腰汤可明显改善LDH患者疼痛及临床症状的效果，其作用机制可能与降低外周血清炎症介质一氧化氮（NO）及 5-羟色胺（5-HT）含量有关。

中医认为，LDH 属于“腰痹病”、“腰腿痛”等范畴，《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫闪，有痰积”，根据患者的临床表现，笔者观察认为“湿”、“热”、“瘀”是发生”湿热痹阻型腰椎间盘突出症”的重要原因，这与髓核对硬膜囊和神经根的压迫和牵张力，髓核能够释放出化学介质，诱发继发性变化，包括无菌性炎症、神经体液改变、化学刺激、自身免疫反应等，与代谢产物排出障碍、微循环、肌纤维痉挛、毛细血管通透性增加具有相似观点。腰椎间盘突出症症候为瘀滞经隧、湿阻筋脉、热灼筋脉，自拟黄龙合剂就是针对以上发病机制提出的治疗措施。方中生黄芪、乌梢蛇为君药，奏益气利水消肿、搜风止痛之功；龙胆草、地龙、虎杖、车前子、连翘、徐长卿为臣药，有清热通利、解痉止痛之功；当归、生地、牛膝为佐药，能滋阴行血；炒枳壳、炒白术、茯苓、生甘草为使药，能补脾和中、调和诸药。君、臣、佐、使共奏益气消肿、清热利湿、搜风止痛之功。现代药理学证实：黄芪能降低肿瘤坏死因子（TNF-α）、细胞间黏附分子（ICAM-1）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等炎症相关因子的表达［7］，尤良震等［8］认为黄芪甲苷等有效成分能够促进周围神经再生、改善组织微循环。付远飞等［9］研究证实地龙提取物可促使炎症因子分泌减少，细胞外基质的合成增加，对核因子kB 信号通路的活性产生抑制，使得椎间盘髓核细胞的退变得以延缓，抑制炎症因子表达、重塑髓核细胞外基质的作用。

本文也证实自拟黄龙合剂治疗湿热痹阻型腰椎间盘突出症有很好的疗效（P＜0.05），治疗组、对照组、空白组分别在治疗前后的比较7 d、14 d，VAS、JOA 评分（P＜0.05），治疗组与对照组治疗7 d、14 d 后比较，对照组与空白组治疗7 d、14 d 后比较，VAS、JOA 评分均（P＜0.05）。四妙丸是四妙散的成药，是治疗湿热证的经典方剂，与之相比，自拟黄龙合剂的疗效总体好于四妙丸，且不良反应少，具有较高安全性，疗效较稳定且显著，可能清利湿热之力更强大，有效作用靶点更多有关，以期为LDH 患者的治疗方案提供借鉴和参考。