孟繁甦，曾建峰，阚丽娜，黄新凯，唐荣志，叶 茂，陈星谕，赖海标

(广州中医药大学附属中山中医院 赖海标经方医学工作室，广东 中山 528400)

刘蔚楚，名永相，广东香山县人，生于清同治三年(1864年)，卒年不详。《复兴中医》杂志1940年第一卷第一期载有其医论文章《子宫癌之治疗》，注明为刘蔚楚遗稿，依据推测，可能卒于1939-1940年。

刘氏世代诗书门第，其始祖原籍江苏，南宋时迁居广东南雄。宋理宗四年(1228年)，其先祖中行公授左右江提督，后避元乱定居广东香山。其父慕云公为太平行茶商，往来于闽粤之间，同治甲子仲春刘蔚楚先生出生于福建福州南台。先生少小回香山读书，弱冠之年苦功举业，19岁时因过劳以致咳血、遗精，已有垂危之候，经香港皇家总医生挨里时、水师总医生佐顿，同群佐会诊，以“血干不上脑”断定不治。其岳家推荐71岁的老中医杨来仪诊治，三月脱危，七月康复。刘蔚楚先生幸逃九死，弃举从医，遂拜杨来仪为师。刘蔚楚30岁时名声大噪，力挽沉疴，迎候就诊者几无虚日，期间常随其父奔波于闽粤之间。国民政府时期，刘蔚楚先生当时与江西陆晋生、江苏杨如候、河北张锡纯，同负盛名，被称为名医四大家。刘蔚楚先生在19世纪20、30年代是国内中医药界极为活跃的医家，如在民国时期重要的中医药杂志《三三医学报》上发表医论医案等文章84篇，与张锡纯、周小农等是该杂志发表文章最多的医家之一。1923-1933年间，刘蔚楚在另一医学期刊《医学杂志》发表文章26篇，内容涉及学术思想、临床验案、养生、建言献策等。刘蔚楚著有《遇安斋证治丛录》一书，全书分上下两卷，其中“撰述门”载文27篇，录有刘氏习研古籍笔记及心得体会，“方药门”有29篇专门论述方药的用法、效能，“医案门”载录临证医案23则，以内科病案为主，“尺牍门”收有来往书信10封，“诗歌门”及“同人录”则记有刘氏和其友诗词39首。本书提倡“保国粹、取西法”，对中西医汇通有一定的探讨，首版于1924年，1927年曾有再版，现国家图书馆有其藏书。现总结《遇安斋证治丛录》一书中部分危急重症医案，以飨读者。

1 阳虚汗脱案

张华衮，年三十余，住广东香山县。素躭酒色，又常为人办理公事，积劳体弱，张君余世交也。一日报君来访，两人扶入，尫瘠如枯腊，面青唇白，神气萧索，望之骇然。问从何来？曰病自汗四月矣，医谓阳虚，由省港而澳，迄不一效，思及我兄，是以来也。诊其脉沉微，重按则散。出其方，重叠盈把。余遍视之，曰：症视元阳之虚，而方无一误，弟何能为强？余设法，姑以人参养荣汤与之。是晚君寓于凤山书院，次日往诊，微效毫无，余力辞。君曰，群医遍诣，故惟兄是求，何一无世谊之情耶，学友皆劝勉为图治[1]。

余出外沉思，得一理解，回告君与诸友曰：陈修园谓杂病自汗为阳虚，盗汗为阴虚。然阴阳互根，自汗亦有阴虚者，盗汗亦有阳虚者，症亦辨治。然余以自汗属阳虚者多，《内经》谓肾为阴中之阴，脾为阴中之至阴，而土由火暖，亦为命原，脾肾皆赖真阳之温养。君酒色伤其内，百事劳其外，阴伤阳剥，脾不能中守，肾不能蛰藏，真火浮游，腠理开，汗大出矣。故经亦言，阴盛者，身寒汗出也。夫阳气者，精则养筋，柔则养神。君汗之将出也，面必青黄，全身振掉，晕眩倒卧，手足厥冷，汗乃出，以毛巾揩抹，湿透至四五条。厥甚虞，其阳脱。汗者，心之液也。气脱则血亦随，汗竭而脱而能固守之者，则脾与肾也，非重筹守脾肾专药何以图功？前医固知补阳，但一参及提气动血之品，便难见效。《内经》云：凡阴阳之要，阳密乃固。两者不知，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝，此之谓也。

方用术附汤：白术四两，炮天雄二两，水煎服。《本经》谓白术气味甘温，止汗，陈注为脾正药；附子气味辛温，主温中，陈注阳气不足，寒自内生，大汗大泻大喘等症，必使此大气大力之品，方可挽回，此余必专用，不使病重药轻之意也。服三帖，汗将出自觉神魂略定，遂加白术六两，炮天雄为三两。服五帖，汗始略少，脉始略转，逐渐加至白术十六两，炮天雄八两，共用十六帖，汗止思食。然后改用白术一两，附子五钱，渐加炒枣仁、淮山药、去核山萸肉、生龙骨牡蛎各二钱，生杜仲、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、胡桃肉、补骨脂、云茯神、菟丝子、白石英、龟鹿二仙胶各三钱，旧熟地四钱，砂仁、高丽参各一钱，等药调理三月，再以正元丹久服温养之。

自此精神如旧，谈笑自如，为人办事，寿延七载，一夕卒晕眩而逝。喻家言谓：阳虚者必使真阳复返其宅，凝然与真阴相恋，然后清明在躬，百年常保无患，如盏中加油则灯愈明，炉中覆碳则火不熄。是积精以自刚，积气以自卫，积神以自王，讵可不加之意乎。

按：辨证：患者平素沉溺酒色，加上操劳过度，于是积劳体弱而发病。症见自汗，瘦弱如枯腊，面青唇白，神气衰颓，脉搏沉微，重按散乱。刘蔚楚先生虽认同陈修园关于“杂病自汗为阳虚，盗汗为阴虚”的讲法，但认为阴阳是互根的，自汗也有可能是阴虚，盗汗也有可能是阳虚。患者酒色伤其内，百事劳其外，阴血暗耗，阳气亏损，脾虚不能中守，肾亏不能蛰藏，真火浮游于外，腠理因此开泄，故出大汗，用毛巾抹汗，每天可湿透四五条，可见汗出凶猛。中医认为，汗血同源，过汗伤阳，长期汗出太过，阴损及阳，既伤阴血，也伤阳气[2]。

治疗：前医诊为阳虚，用补阳气的方法却屡治不效。刘蔚楚先生认为，能够固摄而不致于汗多阳脱者，非脾肾莫属，因此要重用补脾固肾药才能救治，前医只知补益阳气，但加了提气动血之品，便难见效。先用小剂量的术附汤，见有好转迹象后，逐渐加大术附汤剂量，最多时白术用至一斤(十六两)，附子用至半斤(八两)，终于汗止思食。得效后将术附减量，白术仅用一两，附子五钱，以温补脾肾，即《内经》所云“少火生气”也。另渐加炒枣仁、淮山药、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生杜仲、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、胡桃肉、补骨脂、云茯神、菟丝子、白石英、龟鹿二仙胶、旧熟地、砂仁、高丽参等药，健脾益胃以护中气，温补肾气以养先天，调理三月后，改用正元丹温养善后。

本案特色：辨为阳虚自汗，治从脾肾，用术附汤，先是谨守《内经》“甚者独行”之意，白术和附子用量从小至大，最大剂量分别用至十六两及八两，量大效宏，补火暖土，益脾固肾。汗止思食后，改守“间者并行”之意，药多量少，兼顾各方，用大队健脾益肾之药慢慢调养三个月后，改用正元丹温养善后，患者最后活至古稀而终。

2 妇科新产肝燥风动昏晕案

鲍侣舫翁之次媳，年二十，居广东香山县。病起于新产三朝，头痛烦渴，肝燥上升，风邪煽动，昏鹜綦危。鲍侣舫翁余友也，其次媳新产头痛，旋则昏眩，手足瘈疭，面深红如嘴，脉浮弦，重按鼓，指医者遵陈良甫治血热乘虚奔心，烧鹿角灰童便下，或遵单养贤生化汤加姜桂以救血寒，或遵万氏用黑神散以去血瘀而病益加剧，最惨者先用韮醋嗅法，并烧红一大铁锅浓洒黑醋，持离寸余二寸，下覆其头，慌乱之下，误堕脑顶，烂额焦头，目不忍睹[1]。

余观此症有症有脉，显然是去血过多，营阴枯失，阴孤阳独，此肝风乘之，宜清肝熄风，治其内燥为主，不宜太用疏散，徐洄溪固当言之矣。徐谓群寿者，多禀纯阳妇人，产后血去液干俱多热病，其说信然。故人不论老少，二便通调，斯运化清快。喻嘉言谓年渐老而大便坚结者，每享高寿，固未必然。又某医于产后大便秘结，虽顺导之药尚不敢用。观于产后血虚腹痛，苟相其瘀而蕴热，导其大便，往往痛即轻松，因子宫瘀血与硬便互相迫逼。大便得通，使不至两相迫逼者，而其痛立消，此实常见之事也。今拟清魂散加减，以制亢阳则病自有转机也。

方拟泽兰叶、炒荆芥穗各钱半，去芎、归、参、草，加羚羊角、片钩藤各钱半，白薇、白芍各二钱，布包石决明八钱，水三碗，先煎煮羚羊角、石决明，纳各药再煎成一小碗，入童便一小杯，和服。盖荆芥、泽兰为产后熄风和血退热妙品，余则助以清降。约用此等药，五日神识清明，复拟乌豆衣、柏子仁、鹿卫草、金钗斛、丹麦、白薇、白芍各二钱，佛手花八分，络石藤、益母子各三钱，守服十余剂便愈。病者自此康宁，家事操作入常，并无他患。

按：辨证：患者产后第三天，出现头痛、心烦、口渴等症，随即很快出现头昏眩晕、手足抽搐，面色深红如嘴唇，脉象浮弦，重按如鼓。考虑为产后失血过多，营阴不足，阴孤阳独，肝风相乘，风邪煽动，致肝燥上升，扰乱心神，出现神志不清，病情极度危险。

治疗：前医数次因误诊误治，先是误诊为产后血热乘虚奔心，用鹿角烧灰，用童便送服，无效；后误诊为产后血寒，用生化汤加姜桂，也无效；还曾误诊产后血瘀，用黑神散治疗，非但无效，病情反而加剧；最惨的是用闻嗅韮醋的疗法，致焦头烂额，惨不忍睹。刘蔚楚认为肝燥动风，治宜清肝熄风，清其内燥为主，不宜过用疏散。先用清魂散加童便平亢肝阳，刘蔚楚认为荆芥、泽兰是产后熄风和血的退热妙品，用其可以清热降气。服药五天后，患者神志转清，改用乌豆衣、柏子仁、鹿衔草、金石斛、丹麦、白薇、白芍、佛手花、络石藤、充蔚子，以清润为主，服药十多剂，病即痊愈。

本案特点：刘蔚楚先生观察到患者产后虽有血虚津亏，但也有血瘀，瘀阻生热，瘀热阻络而疼痛，如果畅通大便，疼痛往往随即减轻，这是因子宫瘀血与大肠硬便互相影响所致。大便一通，消除了对子宫的逼迫，疼痛即消，这是临床常见之事，可见痛则不通，通则不痛。

3 邪逆传心包络案

鲍德伟，年三十余，住广东省香山县。季春因公外出，回时热甚，以冷水洗澡后，头痛无汗，呛咳恶风，舌干思饮，叠医未愈，渐昏妄谵语，循衣摸床，病两旬而劳几不可为矣。余到时病者已移正寝，昏瞆不知人，不语如尸厥，唇及舌尖纯绛色，身微热，脉细数，左寸较大。余曰：此真所谓温邪逆传心包络也，医者初不风温兼治，甚则沉腻潜阳，不先顾上焦津液之竭。陈平伯引喻氏“热邪极盛，三焦相火，最易内窜心包，闭塞络脉”，唯驳其过用辛香开散，温燥与热闭，立见其败，且谓无形之心神，为热邪蒸围，非有形闭塞。补引薛生白鍊雄黄牙硝一法，其法仿于游宦纪闻。余谓有形闭塞，西说心房停歇矣。此则热邪走窜，逼乱神明。病在无形之热气，可无疑义，但此不兼痰，宜安宫牛黄丸研细，以银花薄荷水开灌，此方芳香化浊而利诸窍，以咸寒保肾安心，以苦寒通泻火府，乃兼用法也，分次用三丸。次日用紫雪丹二服，共二钱，温水候冷调下。用牛黄丸者，由外入内；用紫雪丹者，由内达外。另频与水磨犀角尖，膻中者心主之官城，正欲尽力解其围困耳。三日病者神醒，脉硕大，舌深绛，胸翳，肌乍寒乍热，烦渴微汗，吴氏谓“温邪不解，每留恋膜原”，即系胸间隔膜。心肺又同居膈膜之上，去路即从来路也，伤寒论内外，而以少阳为中枢；温热论上下，而以膜原为中枢。症与书对，何为卑之而别持高论耶[1，4]。

药拟软柴胡、知母、鲜芦根各三钱，鲜薄荷三片，射干、竹叶卷心、连翘心、郁金、苏梗、佩兰叶、牡丹皮、卫茅各二钱(卫茅，一名鬼箭羽，苦寒，通经络，堕胎祛崇。徐洄溪案用之以射鬼，其说甚怪。但北方者形似棕色树根，无效；广东者形似黑色树鬃，能通血热，凡癍疔、夹色等病，用之殊佳)。五日间热先退，胸舒，烦渴未止，有汗，脉洪大，加入丝瓜络、连心麦冬各二钱，石膏亦能清肺，故用五钱，此类药与前酌换，约半月病去其大半，乃以西洋参、连心麦冬各一钱，五味子五分，元参二钱，兼五汁饮温服以润之，再用鲜生地四钱，旱莲草、女贞子各二钱，阿胶珠钱半，此时宜润下以制上炎，约十余日病痊。

按：辨证：在农历三月份，广东中山的天气已比较炎热，患者外出办事回来时身体燥热，用冷水洗澡后出现头痛、恶风、无汗、呛咳、舌干欲饮等症，此时应为外寒内热证，但前面几个医生均未能正确诊治，以致发病二十天，越治越严重，患者逐渐出现神志不清，乱说胡话，双手无意识地乱摸东西，家属有点束手无策了，这才请刘蔚楚先生诊治。刘蔚楚先生到诊时，患者神志昏睡不能认人，也不能说话，嘴唇及舌尖呈深红色，身体微热，脉细数，左寸较大。刘蔚楚先生认为温邪已逆传心包，是因前医当初没有治好风温，不顾热盛津亏，反而沉降邪热误治所导致的。刘蔚楚先生认为，伤寒论内外，而以少阳为中枢；温热论上下，而以膜原为中枢，此等见解，是颇具经验学识的。

治疗：用银花、薄荷煮水，送服研细的安宫牛黄丸，有芳香化浊、畅利诸窍的功效，以咸寒保肾安心，以苦寒通泻小肠，此属兼用之法。次日用冷开水调服紫雪丹，另用犀角尖磨水频服。另用软柴胡、知母、鲜芦根、鲜薄荷、射干、竹叶卷心、连翘心、郁金、苏梗、佩兰叶、牡丹皮、卫茅煮水内服，有清热凉血、芳香化浊、理气解郁的作用。待病情缓解后，改用润下以制上炎的治法善后，如此严重的疾病，不到一个月病就完全痊愈了。

本案特色：本案用药颇具特色，既有名贵中成药，也用复方中药煎服，此外还用犀角尖磨水频服，银花、薄荷煮水送服，或冷开水调服等平时非常少用的服药方法。安宫牛黄丸的作用方向，是由外入内；而紫雪丹的作用方向，是由内达外，可谓相辅相成。此外，刘蔚楚先生临证从实际出发，不妄信名家，如对清代名医陈平伯过用辛香开散药物的方法治疗温热病，认为可致温燥于内、热闭于外，会导致病情加重。