文军霞，毋凡，郝齐云，卢璐

（河南省平顶山市第一人民医院 超声科，河南 平顶山 467000）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤［1］，死亡率居恶性肿瘤死亡率的第二位，严重威胁妇女的身心健康。随着中国经济的发展，人们生活方式的改变，中国女性乳腺癌的发病率显著上升［2］并有年轻化、城市化［3］的发病趋势。乳腺癌的防治已刻不容缓。

自动乳腺全容积成像（automated breast volume scanner，ABVS）是一项三维超声成像技术［4］，在临床的应用将超声诊断乳腺疾病提高到了一个全新的高度。在医学影像学技术发展的同时，分子生物学在医学影像学领域也快速发展。近年来，乳腺癌的研究热点之一是探讨乳腺癌分子标记物的表达与影像学特征之间的关系。但是，乳腺癌分子标记物的表达与ABVS 特征之间的价值研究尚少。

本研究采用5 步法+1 指标，将ABVS 与传统手段相结合，依据2013 年美国放射学会第5 版修订的乳腺超声诊断标准（BI-RADS-US）［5］进行最终分级评估，分析其在诊断乳腺恶性肿瘤中的价值，并应用免疫组化法检测雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）及人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER-2）的基因表达，分析它们与自动乳腺全容积成像特征间的关系，总结乳腺癌ABVS 声像图特征与分子标记物表达的价值，间接估测其预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至2021 年2 月在平顶山市第一人民医院接受手术治疗或穿刺活检、并经病理证实且做相关免疫组化检查的乳腺癌患者58 例共59 个乳腺恶性病灶患者均为女性，年龄29～79岁，平均（48.6±10.6）岁。

入选标准：患者术前行常规二维超声、彩色多普勒超声、频谱多普勒超声和超声弹性成像及自动乳腺全容积成像（ABVS）检查；患者在超声检查前未接受任何形式的治疗；患者在平顶山市第一人民医院接受手术治疗或穿刺活检并获得病理及免疫组化结果。

排除标准：传统超声检查和ABVS 检查图像采集不满意者；未获得完整的癌灶超声图像及病理学资料者。

1.2 研究方法

超声检查采用Siemens Acuson S2000 ABVS 成像系统，频率为5.5～18 MHz，中心频率为12 MHz的18L6HD 探头进行常规超声检查。采用频率为5～14 MHz，中心频率为11 MHz 的14L5BV 探头进行自动乳腺全容积成像检查。

免疫组化检测ER、PR、HER-2 的蛋白表达，采用Polymer conjugate 染色法，染色及试剂盒均购自上海杰浩生物技术有限公司，测定结果由平顶山市第一人民医院病理科协助提供。

1.3 检查方法（5 步法）

1.3.1 二维超声检查 嘱患者仰卧，充分暴露检查部位［6］。探头涂以耦合剂，分别对乳房各个象限进行纵切、横切及扇形扫查，尤其注意腋尾部，同时扫查腋窝，选择病灶最大切面测量其前后径与横径，计算病灶纵横比，并观察记录病灶部位、形态、大小、边缘、内部及后方回声、有无钙化等。

1.3.2 彩色多普勒超声检查 使用彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）检测病灶内部及周围血流分布情况，观察有无穿支血流，见图1。

1.3.3 脉冲多普勒超声检查 以脉冲多普勒取样，测量并记录肿块内动脉血流收缩期峰值流速、阻力指数。

1.3.4 超声弹性成像 在超声工作站内保存2～3幅弹性图像，然后记录弹性成像评分情况。

1.3.5 自动乳腺全容积成像（ABVS）嘱患者将受检侧上肢伸向外上方，于其背部垫枕，使检查侧乳头朝向正上方。启动ABVS 系统，给探头施加适当压力，使其紧密贴于乳腺表面而患者不感压痛，对乳腺进行外侧位、内侧位和正位扫查，必要时加行上位和（或）下位扫查。将所有扫描序列传至ABVS 专用工作站，对采集的数据可进行多平面重建，通过ABVS 工作站，测量并记录肿块的大小，观察并记录肿块有无微钙化及汇聚征，见图2（左侧乳腺浸润性导管癌，病变位于左侧乳房近12 点位置，ABVS 冠状面可见汇聚征）、图3（左侧乳腺浸润性导管癌，病变位于左侧乳房约3 点位置，ABVS 冠状面可见汇聚征和微钙化）。

图1 右侧乳腺髓样癌可见一条穿支血管横穿整个病灶

图2 ABVS 同屏多方位冠状面断层片

图3 ABVS 三正交切面

1.4 评估指标（1 指标）

依据2013 年美国放射学会第5 版修订的乳腺超声诊断标准（BI-RADS-US），对所观察肿块进行评估分级。0 级：不完整的评估，需其他影像学检查进一步评估。1 级：阴性或正常。2 级：考虑良性，如单纯性囊肿和经随访观察没有变化的乳腺纤维腺瘤。建议每年复查一次。3 级：可疑良性，恶性的可能性小于2%，建议3 个月或6 个月复查一次月。4 级：可疑恶性病变，考虑穿刺活检。5级：高度怀疑恶性病变，应该立即住院采取适当治疗措施。6 级：经活检证实为恶性的病变。

1.5 病理学方法

根据《原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行）》［7］的相关要求和规范，将肿瘤组织行免疫组化检查并行分子分型。取与病理结果相同的病变组织，然后进行材料固定、切片、染色及免疫组化检测。ER、PR 阳性着色时细胞核内出现棕黄色颗粒，而HER-2 阳性着色时细胞膜上出现棕黄色颗粒。视野内被染色的细胞核≥l%即为ER/PR 的阳性［8］，如图4 所示，右侧乳腺浸润性导管癌，Luminal 型，Polymer conjugate 染色法；放大倍数：10×10；免疫组化标记：ER（90%），PR（90%），C-erbB-2（0）；如果HER-2（-）或（+）则判定HER-2 为表达阴性，（+++）时判定HER-2 表达阳性。如图5 所示，右侧乳腺浸润性导管癌，HER-2过表达型，Polymer conjugate 染色法；放大倍数：10×10；免疫组化标记：ER（-），PR（-），C-erbB-2（3+），（++）时则需进一步行荧光原位杂交（FISH）试验，FISH 试验阳性判定为HER-2 阳性，反之则为阴性［10］。

图4 右侧乳腺浸润性导管癌，Luminal 型

图5 右侧乳腺浸润性导管癌，HER-2 过表达型

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对所采集的数据进行处理和分析，两组间计量资料用均数±标准差（±s），采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫组化结果

58 例乳腺癌患者59 个乳腺恶性病灶中ER、PR 及HER-2 的阳性表达率分别为61.0%（36/59）、64.4%（38/59）、35.6%（21/59）。

2.2 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表达情况与临床病理的数据比较

ER、PR 的阳性表达与患者年龄、病理类型及腋窝淋巴结转移比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。HER-2 的阳性表达与患者腋窝淋巴结转移比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而与患者年龄、病理类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表达情况与ABVS 超声征象的数据比较

ER、PR 的阳性表达与冠状面汇聚征和边缘毛刺征比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。HER-2的阳性表达与ABVS 肿块内微钙化和形态不规则比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表达情况与临床病理的数据比较（例）

表2 乳腺癌ER、PR 及HER-2 的表达情况与ABVS 超声征象的数据比较（例）

3 讨论

在多种致癌因子作用下，乳腺小叶和乳腺导管上皮细胞过度增生，失去控制，导致大量的幼稚癌细胞毫无限制的增殖，拥挤并侵蚀周围正常组织，破坏乳房结构。而且由于突变的癌细胞连接异常，易脱落并随血液或淋巴液转移至全身各个脏器，严重威胁人类的健康！

本研究对2020 年1 月以来于河南省平顶山市第一人民医院行手术治疗的58 例患者共59 个乳腺恶性病灶进行分析研究，58 例乳腺癌患者59 个乳腺恶性病灶中ER、PR 及HER-2 的阳性表达率分别为61.0%（36/59）、64.4%（38/59）、35.6%（21/59）。这与近年来有关于乳腺癌分子亚型的相关性研究基本一致，尽管可能略有差异，但总体来说，Luminal 型的占比仍旧较大［10-13］。

边缘毛刺征和汇聚征是诊断乳腺癌的特征性超声表现，王宏桥等［14］认为汇聚征的形成与恶性病灶的癌细胞向周围组织浸润性生长有关。由于癌细胞生长速度不均衡，牵拉周围组织并侵犯Cooper 韧带，从而使部分乳腺恶性肿瘤在冠状面上形成了特征性的汇聚征。ER、PR 因子存在于乳腺上皮细胞中，雌激素、孕激素主要通过ER、PR因子调控乳腺的生长发育及细胞增殖。ER 因子与乳腺癌的转移密切相关，而PR 与ER 又相互协同。本次研究结果显示ER、PR 的阳性表达与ABVS 超声征象中冠状面汇聚征和边缘毛刺征比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示有冠状面汇聚征和边缘毛刺征的乳腺癌侵袭力较低，对内分泌治疗敏感，预后较好。

微钙化是诊断乳腺癌的重要依据，特别是针尖样和短棒样钙化。影响常规超声对微钙化检出的因素诸多，如肿块回声特征、微钙化的位置、仪器条件、操作者的经验等。然而ABVS 可以获得最小层厚近0.5 mm 的连续无间隙断层图像，并能动态观察乳腺肿块，获得的信息量丰富，而且其冠状面图像有利于显示沿导管分布的微钙化，因此ABVS 对微钙化的检出更有优势。包凌云等［15］认为ABVS 能提高超声对微钙化的检出率，特别是无肿块的微钙化。淋巴结远处转移多提示肿瘤的浸润能力比较强，是评估乳腺癌生物学行为的一个重要指标。HER-2 是一种原癌基因，可以作为乳腺癌的独立预测因子对乳腺癌的发生、发展起到至关重要的作用，HER-2 表达阳性可以提高乳腺癌细胞的增殖能力并降低乳腺癌细胞的死亡率，使乳腺癌细胞向周围组织浸润并发生远处转移，恶性程度高且易术后复发，预后不佳。本次研究58 例乳腺癌患者共59 个乳腺恶性病灶中HER-2 的阳性表达与患者腋窝淋巴结转移、ABVS 肿块内微钙化及形态不规则比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示超声检出腋窝淋巴结、ABVS 肿块内微钙化及形态不规则时需要警惕此类患者可能预后不良。

本研究仅对ABVS 成像特征与ER、PR 及HER-2 的表达关系做出初步探讨，由于样本量小，加之笔者水平有限，经验欠缺，今后需要扩大样本量继续研究以提高结果的准确度。