文/本刊记者 姚颖超

“以后您可以通过这个问诊终端实现线上问诊、开药、结算等。”2022年2月14日，在奉化区江口街道社区卫生服务中心慢性病一体化门诊，61 岁的吴国飞在医护人员的指导下完成平台的注册登录。这个刚投入使用不久的慢性病一体化门诊，推行慢性病备案登记、就诊、开方、结算、取药一体化服务，可为高血压、糖尿病慢性病患者提供一站式规范服务。

在传统的医疗模式下，慢性病的预防、诊断、治疗、随访等各环节相互独立，一定程度上影响了慢性病的诊疗效果。如何强化慢性病的全周期综合管理？慢性病一体化门诊建设便是一个重要抓手。2022年初，宁波把完成45 家基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设作为“甬有健康”行动列入市民生实事项目。截至2022年10月底，45 家慢性病一体化门诊建设已全部建设完成并投入使用。

2022年，宁波遴选首批45 家基层医疗卫生机构作为高血压、糖尿病“两慢病”全周期健康管理改革试点，其中海曙区9 家、江北区2 家、镇海区2 家、北仑区3 家、鄞州区6 家、奉化区3 家、余姚市9 家、慈溪市4 家、宁海县3 家、象山县4 家。

通过采集民生地图管理系统相关数据，宁波每半月对各地项目建设情况进行晾晒通报，督促各地加快审批流程，加快建设进度，尽早开放使用。同时要求各地针对建设进度滞后的项目点位分析具体原因，提出对策措施，细化推进计划，并严格按照计划抓好落实。针对已经建设完成并通过区（县、市）级验收的项目点位，对照基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊规范化建设标准，由宁波市卫健委及市基层卫生协会专家库成员组成的核验小组，从空间布局、服务流程、信息化支撑、结果导向等四个方面进行现场核验。

为进一步加强对慢性病患者诊前、诊中、诊后的综合健康管理，宁波开发了慢性病全周期健康管理系统。该管理系统通过管理端的慢性病监测地图、医生端的慢性病规范化管理路径及患者端的自我健康管理三大核心应用，提升全市慢性病健康管理水平，建立“共管共治、综合防控”的慢性病管理数字化模式。目前，该管理系统已在鄞州区、余姚市、象山县试点运行，并逐步向全市慢性病一体化门诊推广。■