董文泽，张丽伟，张莉莉，贾倩倩

腹腔镜手术以其微创的优势在外科领域得到广泛应用。近年来，关于气腹对腹腔镜手术患者病理、生理的影响越来越受到临床的关注，能够影响呼吸、循环系统功能[1-3]，且气腹压越高，负性影响越大[4]。尤其对凝血系统的影响较大，国内关于腹腔镜手术血栓性并发症的发生屡见报道，气腹引起凝血功能障碍的危害程度较为严重[5-6]。另有研究证实，虽然高气腹压可获得更加清晰的手术操作空间，但气腹压升高引起的机体应激反应会明显增加手术风险[7]。但目前关于不同气腹压与肌松程度下行后腹腔镜手术患者凝血和应激指标的变化情况尚不清楚。本研究探讨在不同气腹压及肌松程度下行后腹腔镜手术患者腹膜后空间的大小、术野满意度以及凝血、应激指标的变化情况，分析后腹腔镜手术最适宜的气腹压及肌松程度，为手术的安全实施保驾护航。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年8月—2021年2在我院行后腹腔镜手术的患者72例。①纳入标准：确诊为肾脏或肾上腺肿瘤，需行后腹腔镜手术；手术时间预计为2～3 h；年龄18～65岁；体质量指数(BMI)<30 kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；均自愿参加本研究。②排除标准：肥胖且存在困难气道者；合并神经、精神及内分泌系统疾病者；合并神经肌肉疾病者；有凝血功能障碍病史及家族史，或近期服用影响凝血功能药物者；妊娠期、哺乳期妇女；合并严重的原发性心、肝、肺疾病；合并严重高血压病、糖尿病等慢性疾病；有腹腔手术史者。根据气腹压及肌松程度不同将患者分为A组和B组，每组36例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

表1 不同气腹压和肌松程度下行后腹腔镜手术患者两组一般资料比较

1.2方法 两组均采用常规后腹腔镜体位及全静脉麻醉。入室建立常规监测(脉搏血氧饱和度、心电图、无创血压监测和脑电双频指数)及有创动脉血压监测。脑电双频指数维持40～55，丙泊酚和瑞芬太尼分别使用靶控输注设备。在肌松监测的指导下，全身麻醉诱导给予咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg，靶控输注4 μg/ml丙泊酚，患者意识丧失后给予罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186)0.35 mg/kg，四个成串刺激(TOF)为10%第1个肌颤搐值时进行气管插管。麻醉诱导后，瑞芬太尼靶浓度为5.0 ng/ml，吸入氧分数40%～50%，潮气量为6～8 ml/kg，未使用呼气末正压。调整呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压维持在4.7～5.3 kPa。在麻醉期间，通过容量补充和(或)使用血管收缩剂来维持血流动力学的稳定，手术结束停用丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵。所有患者均由同一组术者进行手术操作，采取经后腹腔入路，建立腹膜后间隙、trocar通道，置入腔镜进行手术。A组采用低气腹压联合深度肌松，设置气腹压为12 mmHg；采用肌松监测闭环靶控输注系统(CLMRIS-Ⅰ型，广西威利方舟科技有限公司)进行肌松监测：TOF模式下，第1个肌颤搐消失后，启用强直刺激后计数模式，闭环输注肌松药物罗库溴铵，强直刺激后计数1～2，即强直刺激后单刺激肌颤搐计数1个。B组采用高气腹压联合中度肌松，设置气腹压为16 mmHg；肌松监测：在TOF模式下出现TOF1时，闭环输注肌松药物，使其保持在TOF1～TOF2，即TOF保持出现1～2个肌颤搐；监测仪器型号与药物同A组。

1.3观察指标

1.3.1腹膜后空间参数：于气腹压及肌松参数设定平稳后，测量并记录腹膜后空间参数，利用钛夹钳将10号丝线固定于腹膜后间隙上缘，将丝线牵拉至间隙下缘处，用钛夹标记丝线，取出测量线段长度(参数A)，同法测定腹膜后间隙中间位置的前后缘长度(参数B)，最后测量腹膜后间隙的深度(参数C)，即在腹膜后间隙的最大处手指轻触腋中线皮肤，利用钛夹固定丝线于侧腹壁，将丝线垂直向下牵拉直至肾门处，记录丝线长度。每个参数测量2次，取平均值。

1.3.2术野满意度：由2名手术医师进行判断，评价标准：①优：腹膜后空间合适，手术视野清晰、操作顺利；②良：腹膜后空间及手术视野良好，手术能够进行；③差：手术空间差，造成操作障碍，手术无法进行。

1.3.3凝血和应激指标：于建立气腹前(T0)、建立气腹60 min(T1)、手术结束时(T2)，分别抽取血液3 ml，分离血清，采用全自动血凝分析仪检测血清凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)；采用免疫比浊法检测D-二聚体(D-D)；采用酶联免疫吸附试验检测去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)水平。

2 结果

2.1腹膜后空间参数比较 两组腹膜后空间参数A、B比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组腹膜后空间参数C小于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 不同气腹压和肌松程度下行后腹腔镜手术患者两组腹膜后空间参数比较

2.2术野满意度 A组优21例(58.33%)、良15例(41.67%)、差0例；B组优27例(75.00%)、良9例(25.00%)、差0例。两组术野满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3凝血指标比较 两组PT、APTT在不同时间点呈下降趋势，Fib、D-D在不同时间点呈上升趋势(P<0.05)。A组在T1、T2时APTT长于B组，Fib、D-D低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组间PT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同气腹压和肌松程度下行后腹腔镜手术患者两组凝血指标比较

2.4应激指标比较 两组NE、Cor在不同时间点呈上升趋势(P<0.05)。A组在T1、T2时NE、Cor均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同气腹压和肌松程度下行后腹腔镜手术患者两组应激指标比较

3 讨论

气腹是腹腔镜手术成功实施的关键，通过应用二氧化碳建立人工气腹，扩大患者腹腔，使腹膜壁与脏器分离，能有效防止套针穿刺时对脏器造成损伤，并提供开放的手术操作空间，保证手术的顺利进行。随着腹腔镜手术应用的增多，气腹压对患者呼吸、循环、凝血等系统的影响逐渐引起关注[8-9]。已有研究证实，更高压力的气腹能够提供更为清晰的术野，但其对机体的负性影响也更大[4]。有研究认为，维持低气腹压可能会使手术视野模糊，尤其不利于肾脏肿瘤手术[10]。另有研究提出，低气腹压联合深度肌松可为妇科腹腔镜手术提供良好的手术条件[11]，但其是否适用于后腹腔镜手术尚不清楚。本研究比较不同气腹压及肌松程度在泌尿系统肿瘤患者后腹腔镜手术中的应用效果。

周影和韩伟[11]报道，对妇科盆腹腔手术患者采用低气腹压(10 mmHg)联合深度肌松的术野满意度与高气腹压(14 mmHg)联合中度肌松比较无明显差异。但术野满意度作为主观指标，可能受研究人员主观因素的影响。本研究同时采用测量腹膜后空间及评估术野满意度的方法，从客观和主观方面评价不同气腹压及肌松程度所提供的术野条件，结果显示，两组腹膜后空间参数A、B比较差异无统计学意义，A组腹膜后空间参数C小于B组；两组术野满意度比较差异无统计学意义。这表明虽然采用低气腹压联合深度肌松对腹膜后空间存在一定的客观影响，主要表现在腹膜后间隙稍微缩小，但是两种气腹压与肌松程度方案均能提供良好的手术空间。在低气腹压的情况下，深度肌松通过降低腹壁肌肉的张力、提高腹腔顺应性，可有效保证低气腹压时术野暴露良好，从而使手术顺利完成[10]。

进一步分析凝血指标显示，两组PT、APTT在不同时间点呈下降趋势，Fib、D-D在不同时间点呈上升趋势；A组在T1、T2时APTT长于B组，Fib、D-D低于B组。PT反映外源性凝血因子水平，程燕等[12]研究报道，腹腔镜胆囊切除术不同时间点PT无明显变化，认为是腹腔镜手术对组织损伤较小，对外源性凝血途径的干扰不大，因此PT水平保持平稳。本研究手术类型为根治性肾切除术及肾上腺肿瘤切除术，与胆囊切除术比较，手术时间较长，手术创伤较大，可能在一定程度上对外源性凝血因子造成影响，但两组间PT比较差异无统计学意义。APTT主要反映内源性凝血因子水平，本研究中两组APTT均呈现降低趋势，说明气腹能激活内源性凝血途径，其原因是气腹建立后，可导致不同程度的下肢静脉血液淤滞，造成组织缺氧，内皮下胶原纤维暴露，血管内压力增高，血管内皮损伤，从而启动内源性凝血途径[13]。Fib是参与凝血过程的主要蛋白质，是重要的凝血因子及急性反应蛋白。D-D是血液循环中的纤维蛋白在纤溶酶的作用下活化、水解而产生的一种特异性产物，具有增强血小板聚集、增加血液黏度的功能，其浓度异常升高表明存在纤溶功能亢进，可作为反映血栓形成的指标之一[14]。本研究中两组Fib、D-D均呈上升趋势，表明由于气腹导致血管内皮细胞受损等因素的影响，机体出现凝血与纤溶系统的激活。在T1、T2时间点，A组APTT长于B组，Fib、D-D低于B组，表明低气腹压联合深度肌松有助于减轻气腹对患者凝血系统的负性影响。这与已往研究认为随着气腹压的增高，凝血及纤溶系统激活越强的观点存在一致性[15-16]。

两组应激指标比较显示，A组在T1、T2时NE、Cor均低于B组。已有研究表明，妇科腹腔镜手术患者激素水平改变与二氧化碳的吸收及气腹压有关[17-18]。应激反应是机体遭受伤害性刺激时出现的适应性调节反应，NE、Cor均是应激反应的重要指标，已有研究证实，NE、Cor升高幅度及持续时间均与手术创伤程度存在正相关性[19]。本研究中，两组NE、Cor在手术开始后均明显升高，但B组升高幅度更大，可能是由于持续的高气腹压增加机体对二氧化碳的吸收，导致高碳酸血症，引起交感-肾上腺髓质系统亢进，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而导致NE、Cor等激素分泌增多[17，20]。

综上所述，低气腹压联合深度肌松应用于后腹腔镜手术安全有效，能够提供满意术野，且对机体凝血、应激反应影响较小。本研究采用持续输注罗库溴铵的方式，有助于维持恒定的肌松水平。今后将进一步对不同气腹压、不同肌松程度以及不同类型手术进行临床对照研究，以充分探明不同气腹压及肌松程度对腹腔镜手术的影响。