胡 荣，王鑫成，王媛媛，韩梅丽

胃癌是常见的恶性肿瘤，具有高发病率、高病死率的特征，多发于50岁以上的中老年人群，近年来其发病年龄有明显年轻化趋势[1]。胃癌早期临床症状不典型，而随着医疗技术的进步与发展，其检出率逐渐提高。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优势已成为目前手术治疗胃癌的主要方式，但术后疼痛，易影响患者恢复[2-3]。部分患者因年龄较大，各脏器及免疫功能衰退，术后疼痛更易引发生理功能紊乱。最近研究发现，与传统静脉镇痛相比，硬膜外镇痛的效果显著，然而关于最佳镇痛泵模式及镇痛药物配方尚无统一定论[4]。故本研究对罗哌卡因复合芬太尼用于腹腔镜下胃癌根治术后硬膜外自控镇痛(PCEA)的效果进行观察，旨在为行腹腔镜下胃癌根治术患者提供简便、有效的镇痛方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年5月—2020年8月在我院行腹腔镜下胃癌根治术109例的临床资料。①纳入标准：均符合胃癌诊断标准[5]，并行腹腔镜下胃癌根治术治疗；心、脑、肝、肾等脏器功能正常；凝血功能正常；临床资料完整。②排除标准：存在手术禁忌证者；既往有腹部手术史者；腹壁皮肤存在感染或损伤者；对本研究使用麻醉药物过敏者。按照不同术后镇痛用药将患者分为A组57例和B组52例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

表1 不同术后镇痛用药腹腔镜下胃癌根治术两组一般资料比较

1.2方法 患者于术前0.5 h肌内注射0.5 mg戊羟利定。硬膜外穿刺部位为T9～10，随后置入导管，硬膜外留管3 cm。两组术中均采用全身麻醉复合硬膜外阻滞，阻滞药物为0.5%罗哌卡因，先给予试验剂量(0.5%罗哌卡因5 ml)，确认硬膜外导管位于硬膜外腔，然后给予全身麻醉诱导，气管插管，术中采用1.0～1.5 mg/kg丙泊酚、0.3 mg/kg维库溴铵、3%七氟烷持续麻醉，手术结束前1 h硬膜外停止局部麻醉药物，根据患者情况补液及输血。术后留置硬膜外导管，于缝皮前约15 min硬膜外导管连接镇痛泵行PCEA。A组采用0.18%罗哌卡因复合5 μg/ml芬太尼，B组采用0.18%罗哌卡因。PCEA模式：负荷量5 ml，持续剂量2 ml/h，患者按压单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min，1 h限量4 ml。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标：比较两组手术时间、麻醉时间及术后肛门排气时间。

1.3.2疼痛和镇静评分：采用视觉模拟评分法(VAS)评分、Ramsay镇静评分评估两组术后2、6、12、24 h的疼痛、镇静情况。VAS评分：总分10分，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，评分越高疼痛程度越剧烈。Ramsay镇静评分：采用6分制，≤4分为镇静满意，>4分为镇静过度。

1.3.3镇痛泵使用情况：比较两组镇痛泵总按压次数、实际有效按压次数及有效率。

1.3.4不良反应：比较两组呼吸抑制、恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡等不良反应发生情况。

2 结果

2.1围术期指标比较 两组手术时间、麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后肛门排气时间短于B组(P<0.05)。见表2。

表2 不同术后镇痛用药腹腔镜下胃癌根治术两组围术期指标比较

2.2VAS评分和Ramsay镇静评分比较 两组术后VAS评分逐渐上升，术后12 h达到高峰，术后24 h明显下降，不同时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组不同时间Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2、6、12、24 h，A组VAS评分和Ramsay镇静评分均低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 不同术后镇痛用药腹腔镜下胃癌根治术两组VAS评分和Ramsay镇静评分比较分)

2.3镇痛泵使用情况比较 A组镇痛泵有效按压次数低于B组(P<0.05)。两组镇痛泵总按压次数及有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同术后镇痛用药腹腔镜下胃癌根治术两组镇痛泵使用情况比较

2.4不良反应发生率比较 A组发生恶心呕吐5例、头晕头痛4例、嗜睡2例，不良反应发生率为19.30%；B组发生恶心呕吐3例、头晕头痛3例、嗜睡1例，不良反应发生率为13.46%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组发生不良反应在给予对症处理后均好转或消失，均未发生呼吸抑制等严重不良反应。

3 讨论

术后疼痛是影响手术患者恢复进程的主要因素之一，而与传统开腹手术相比，腹腔镜术后患者的疼痛程度较低[6]。虽然腹腔镜下胃癌根治术具有创伤小、胃肠道功能恢复快、并发症发生率低等优势，但患者术后仍会伴有一定程度疼痛，严重影响其术后早期生活质量[7]。因此，术后有效镇痛尤其重要，不仅可消除疼痛以及精神紧张，使患者较舒适度过术后恢复期，还可降低心血管不良事件的发生风险，降低术后肺部感染、肺不张等发生率，有助于患者早期下床活动，促进胃肠道功能恢复[8-9]。

近年来，随着麻醉医学的不断发展，腹腔镜术后镇痛方法逐渐增多，其中采用阿片类药物患者自控静脉镇痛是常用方法，但大量应用阿片类药物会引发嗜睡、呼吸抑制等不良反应，故基于减少阿片类药物应用的多模式镇痛在临床上受到越来越多的关注[10-11]。KITADANI等[12]研究发现，阿片类药物复合局部麻醉药物硬膜外镇痛可产生很好的协同效应，较单纯局部麻醉药物镇痛效果更佳、镇痛时间更长。局部麻醉药物还具有抗菌作用，可降低术后切口感染风险[13]。罗哌卡因属于新型长效酰胺类局部麻醉药物，具有起效快、作用时间长、麻醉效果确切、感觉阻滞和运动阻滞分离明显等优势。罗哌卡因麻醉效果可与布比卡因媲美，但对心血管系统的毒性较布比卡因低，小剂量罗哌卡因可发挥镇痛效应[14]。相关文献指出，0.1%～0.2%罗哌卡因是临床PCEA常用浓度[15]。因此本研究选取0.18%的罗哌卡因复合阿片类药物进行PCEA，芬太尼是目前临床常用的脂溶性阿片类药物，也是当前临床麻醉中最常用的镇痛药物，其镇痛效果约为吗啡的100倍，起效时间短[16]。有文献指出，局部麻醉药物复合芬太尼用于分娩镇痛的效果显著，且具有一定安全性[17]。TOMASZEK等[18]将罗哌卡因复合芬太尼用于结直肠癌根治术中，可有效缓解患者疼痛，延长镇痛时间。本研究中，与B组相比，A组各时点VAS评分、Ramsay镇静评分及镇痛泵有效按压次数均明显降低，术后肛门排气时间更短，说明罗哌卡因复合芬太尼可缓解胃癌根治术后疼痛，减少镇痛泵有效按压次数，促进胃肠道功能恢复。但本研究结果与BANG等[19]报道不同，该研究认为单纯罗哌卡因与罗哌卡因复合芬太尼镇痛的有效按压次数比较无差异。推测其原因可能与研究对象种族不同或临床观察样本量不同有关。

恶心呕吐、头晕头痛等不良反应是影响阿片类药物术后镇痛能否顺利进行的重要因素，且随着药物剂量增加而增加。在确保镇痛效果的同时，应尽量降低阿片类药物的剂量，以减少不良反应的发生。本研究发现，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，与CORMAN等[20]报道相符。可见罗哌卡因复合芬太尼进行术后镇痛具有一定安全性。然而本研究仍存在一定不足，如样本量较少、麻醉药物使用剂量较单一、属于回顾性研究等，后续有待进一步深入探讨。

综上所述，罗哌卡因复合芬太尼用于腹腔镜下胃癌根治术后PCEA，可显著缓解患者术后疼痛，且镇静效果显著、安全性较高。