段希茜 黄 源 谢鑑辉

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)是指经历或者目睹威胁性或灾难性创伤导致的一种慢性的、持续的精神障碍，临床特征表现为反复出现的创伤性体验，持续反复的过度警觉以及回避。PTSD是ICU幸存患者常见的心理创伤，特别是行机械通气的患者，因为要承受生理上疼痛以及心理精神压力，因此更容易发生PTSD，发生率约为15%～64%[1-2]。PTSD的最主要临床表现为睡眠障碍，发生率为70%～91%; 其次为梦魇，发生率为19%～71%[3-4]。其余还包括焦虑、抑郁等心理症状。这些症状往往持续数月甚至数年，严重影响患者生存质量。目前对PTSD尚无有效的药物治疗方法，临床上多倾向于非药物康复干预，包括放松疗法、心理干预等，相关研究[5-6]均认为取得一定效果。但笔者认为，这些干预措施仅仅针对患者心理问题，并不能从根本上解决问题。而ICU日记作为目前临床较为常用的一种康复干预手段，其能够有效协助患者恢复在ICU治疗期间的记忆[7]。本研究尝试将ICU日记应用于ICU机械通气患者，并观察其干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年11月在笔者所在医院ICU住院行机械通气患者152例，男83例，女69例，年龄42～80岁，平均年龄(53.52±11.68)岁。运用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各76例。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁；(2)初次入住ICU，且停留时间超过48 h，期间接受过机械通气治疗；(3)在接受干预期间患者神志清楚，无认知以及沟通障碍；(4)患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)患者因颅脑病变转入ICU；(2)存在精神类疾病史；(3)患者在ICU住院超过10 d或转出ICU后仍病情反复再次入住；(4)患者存在严重听力障碍、视力异常或者沟通困难；(5)院外自行接受除本研究小组外的医生或心理咨询师进行干预者。在干预过程中共有21例患者脱落，其中观察组13例，包括二次入住ICU 3例，继发脑梗死1例，失访6例，后续拒绝接受日记干预3例；对照组脱落9例，包括二次入住ICU 4例，失访4例，拒绝接受干预1例。最终观察组纳入63例，男35例，女28例，平均年龄(50.92±11.37)岁；对照组纳入67例，男40例，女27例，平均年龄(53.85±11.82)岁。本研究已经通过医院医学研究伦理委员会审批。

1.2 干预方法

2组均在ICU接受相关治疗和护理，转入普通病房后接受常规治疗和护理方法。观察组在此基础上还行ICU日记干预。主要内容如下。(1)建立ICU日记管理责任小组。组员包括副主任护师1名、主管护师2名、护师若干名、呼吸治疗师1名。副主任护师负责指导和协调小组组员工作，主管护师负责进行关于ICU日记的培训，培训内容包括日记记录内容、日记书写和整理方式、患者日记存放等。护师负责进行ICU日记整理，呼吸治疗师负责提供详细机械通气治疗资料。(2)ICU日记记录方法及内容。ICU日记于患者进入ICU后24 h内开始撰写，由责任小组固定成员在下午交班前负责向责任医生、责任护士以及患者家属收集信息并亲自撰写，每日至少1篇。日记内容参照Jones等[8]ICU日记的记录内容，自行进行设计。记录内容主要包括ICU病房发生的事件，如仪器报警、家属探访等；治疗或者护理操作过程；患者与当值大夫以及护士交流，与探访者交流等。(3)ICU日记干预方法。患者转出ICU后第1个月由本项目组护师对患者进行第1次访视，在确定患者意识完全清醒的前提下将日记交于患者本人，并逐一对ICU日记进行详解。对于发生的特殊事件如吸痰、床边检查等则鼓励患者自己描述当时体验。对于患者记忆内容和日记内容不符的地方，则帮助患者进行分析。最后在叙述完ICU日记后，鼓励患者将其ICU内经历讲述给周围亲戚。在术后第3个月进行第2次访视，对患者PTSD发生情况，焦虑、抑郁情况、睡眠质量以及生活质量等进行一系列评估。

1.3 评估指标

以出ICU第1个月评分结果作为基准线，以第3个月评分结果作为干预后水平进行统计学比较。(1)ICU相关记忆。采用ICU相关记忆工具(ICU memory tool，ICUMT)对患者进行评估，该量表最初是由Jones等[8]于2000年设计，被证实能够全面评估患者在ICU期间的相关记忆[9]。中文版量表的Cronbach′s α为0.801[10]，有较高的信效度。该量表分为转入ICU之前的记忆、ICU期间的记忆和转出ICU后记忆3个部分，共14个条目。对ICU期间相关记忆内容采用有或无的方式记录，只要有1项事实记忆内容，就定义为有事实记忆。(2)PTSD情况。采用创伤后应激障碍检查表-民用版(PTSD checklist-civilian version，PCL-C)进行评估，该量表主要包括再体验维度、回避/麻木维度、警觉性增高维度3个维度，共17个条目。≥50分为PTSD症状阳性。该量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α系数为0.821，重测信度相关系数为0.708，信度较高[11]。(3)焦虑、抑郁情况。采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)评估患者焦虑抑郁情况。该量表包括焦虑和抑郁两个分量表，各7个条目，每个条目按0～3分计分，总分21分。0～7分属无症状，8～10分属症状可疑存在，11～12分属症状肯定存在，>15分暗示有严重的情感障碍。总分≥8分为焦虑或抑郁症状阳性。中文版HADS信效度为0.879，重测信度相关系数为0.945，信度较高[12]。(4)睡眠质量。采用匹兹堡睡眠质量调查问卷(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，该量表共24个条目构成，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI 总分>7分定义为睡眠质量存在问题。该量表总 Cronbach′s α系数0.845，重测信度为 0.994，信度较高[13]。(5)生活质量。采用SF-36对生活质量进行评分，该量表共包括生理健康评分(physical component summary，PCS)和心理健康评分(mental component summary，MCS)。前者包括生理功能(physical functioning，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(body pain，BP)、总体健康(general health，GH)4个维度；后者包括活力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role-emotinal，RE)、精神健康(mental health，MH)4个维度。得分越高，表明生活质量越好。该量表Cronbach′s α系数为0.72～0.87[14]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组ICU相关记忆比较

转出ICU第1个月2组ICU相关记忆比较，差异无统计学意义；转出ICU第3个月,观察组入住ICU期间事实记忆数量多于对照组，从ICU转出后记忆清楚程度高于对照组。观察组PTSD相关症状的高警觉发生率明显低于对照组。见表1。

表1 2组ICU相关记忆比较

2.2 2组PTSD发生率比较

转出ICU第1个月，观察组PTSD发生率为17.46%(11/63)，对照组PTSD发生率为20.90%(14/67)，2组比较，差异无统计学意义 (χ2=0.247，P=0.619)。转出ICU第3个月， 观察组PTSD发生率为9.52%(6/63)，对照组PTSD发生率为22.39%(15/67)，观察组PTSD发生率低于对照组(χ2=3.967，P=0.046)。

2.3 2组HADS评分比较

转出ICU第1个月和第3个月，2组HADS评分的焦虑、抑郁总分比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组焦虑、抑郁评分比较分)

2.4 2组PSQI评分比较

转出ICU第1个月，2组PSQI评分比较，差异无统计学意义；转出ICU第3个月，观察组PSQI评分低于对照组。见表3。

表3 2组PSQI评分比较分)

2.5 2组SF-36评分比较

转出ICU第1个月，2组SF-36评分比较 ，差异无统计学意义；转出ICU第3个月，观察组SF-36评分高于对照组。见表4。

表4 2组SF-36评分比较分)

3 讨论

PTSD是ICU患者在转出ICU后常见的并发症，是由于患者经历封闭环境、昼夜颠倒以及目睹死亡等，承受了巨大的精神和心理压力，因此容易出现记忆缺失、妄想性记忆以及错误记忆等[15]。ICU日记内容里包括清晰的时间线索和客观事实，对患者在ICU期间的经历充分真实暴露，是患者进行记忆重建的最可靠来源[16]。经本研究专业人员对内容进行解释，有助于患者理解，以达到记忆重建的目的。Jones等[8]利用日记法对转出ICU的患者进行干预，结果显示干预后的患者PTSD发生率仅为5%，而未进行干预的患者则为13%[8]。干预时间方面，Petersson等[15]研究认为，患者在转出ICU 2个月后出现记忆缺失较为严重，因此进行干预应当在此时间点前。本研究小组考虑到若在患者治疗结束后直接进行干预，可能存在加重患者心理问题情况出现，因此选取在患者转出ICU第1个月开始进行日记干预，以期达到理想治疗效果，转出ICU3个月后，观察组PTSD发生率低于对照组，但较Jones等[8]研究高，原因可能是本研究入选的为机械通气患者，发生如呼吸困难、疼痛等创伤性记忆更为严重，故PTSD发生率更高。

Knowles等[17]应用HADS对ICU日记干预后3周的患者进行评测，结果显示，干预后患者焦虑、抑郁评分明显低于干预前，提示ICU日记干预可减轻患者焦虑、抑郁症状。与Knowles等研究不同，本研究显示，使用ICU日记干预的患者在转出ICU第3个月后焦虑、抑郁问题改善不大，分析原因认为患者焦虑、抑郁状态与心理干预以及健康宣传教育等有关，而ICU日记并无该项干预措施。另外，本研究还分析了干预前后患者睡眠质量，结果显示，进行ICU日记干预的患者睡眠质量明显优于对照组，这可能与ICU日记改善了患者高警觉状态有关。本研究还发现，ICU干预下的观察组患者SF-36总分明显高于对照组。这是由于ICU日记明显降低了PTSD发生率，改善了患者睡眠质量，故提高了患者生活质量。

综上所述，ICU日记干预是一种十分有效的工具，能够增加ICU机械通气患者事实记忆数量，降低PTSD发生率以及症状程度，提高患者睡眠质量和生活质量。本研究存在的不足之处是未能明确干预的最佳时间。虽然有多项研究将干预时间设为转出ICU后1个月，但理由未明。也有研究选择转出ICU后2周作为干预时间。但考虑到过早的进行日记干预可能给患者造成二次创伤[18]。因此本研究选取转出ICU 1个月作为干预时间。另外评估时间也有可能影响到实验结果，考虑到患者转出ICU后出现的心理状态以及心理健康等会随着时间增长而恢复，故选择尽早进行评估。对于ICU日记干预对患者长期的影响，则需要进一步进行实验研究。