王星雨，胡思琪，李武林，游达礼，姜婷婷，豆振锋，王飞，胡善友，吴晓

2型心肌梗死（type 2 myocardial infarction，T2MI）指在有心肌缺血的临床证据下，因心肌氧供需不平衡所导致的一种心肌梗死类型［1］，其主要危险因素包括心律失常、高血压、低血压及贫血等［2-3］，且其5年全因死亡率高于1型心肌梗死（type 1 myocardial infarction，T1MI）患者（73% 比 47%），尤其是糖尿病、肾衰竭、心力衰竭患者较易患病［4］。有研究表明，老年危重症患者T2MI发生率约为25%，且T2MI可明显增加患者病死率［5］。另有研究表明，女性、非典型的放射性胸痛、高敏肌钙蛋白I（high sensitive troponin I，hs-TnI）基线水平≤40.8 ng/L是T2MI发生的主要预测因素［6］，这为临床快速诊断T2MI提供了一定的参考依据，但多数机械通气患者因病情或治疗特殊导致其无法表述自身情况，且难以完成冠状动脉造影等检查［7］，导致该类患者T2MI的诊断存在一定困难。本研究旨在探讨ICU机械通气患者发生T2MI的影响因素，以期为该类人群的诊断提供参考。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）实施机械通气辅助治疗；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）既往有T1MI病史者；（2）因慢性肾衰竭、接受化疗、肿瘤晚期等影响心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）水平者；（3）不能配合完成检查或治疗者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 研究对象 选取2017—2019年上海健康医学院附属嘉定区中心医院ICU收治的危重症患者585例，经纳入与排除标准最终纳入287例机械通气患者，根据T2MI发生情况将其分为T2MI组130例和非T2MI组157例。T2MI诊断参照《第四版心肌梗死全球定义（2018）》［8］中的相关标准，具体为：cTn水平升高和/或降低，且至少有1次检测值高于第99百分位参考范围上限（upperreference limit，URL）；至少满足下列1项与冠状动脉斑块导致血栓形成无关的心肌氧供应、需求间不平衡的症状或体征：（1）急性心肌缺血症状；（2）心电图出现病理性Q波，Q波时间≥0.04 s、深度至少是后继R波的1/4，并出现粗钝与切迹；（3）影像学检查显示新出现存活心肌丧失或局部心室壁运动异常。本研究经上海健康医学院附属嘉定区中心医院伦理委员会审核批准（批号：2019-KY-09）。

1.3 资料收集

1.3.1 一般资料 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、合并症〔高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、慢性心力衰竭〕、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分、血管活性药物使用情况、住院时间、cTn水平及院内死亡发生情况。

1.3.2 疾病类型 收集患者的疾病类型，包括肺部疾病〔重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）、社区获得性肺炎（非重症）、吸入性肺炎、肺栓塞〕、心脏疾病〔急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、急性心力衰竭、恶性心律失常〕、脑部疾病（脑梗死、脑出血、癫痫）、消化系统疾病（胆管疾病、急性胰腺炎、消化道感染）、多发伤、感染性休克、呼吸心搏骤停、理化因素（中毒、中暑）、出血性疾病。

1.3.3 氧供需失衡因素 参考文献［2，4-5］收集患者氧供需失衡因素，包括重度贫血〔血红蛋白（hemoglobin，Hb）＜55 mg/L〕、呼吸衰竭、心房颤动（atrial fibrillation，AF）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、非AF性心动过速、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、休克、出血性事件。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。采用多因素Logistic回归分析探讨ICU机械通气患者发生T2MI的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 T2MI组患者糖尿病发生率、慢性心力衰竭发生率、APACHE Ⅱ评分、院内死亡率及cTn基线、最低、最高水平高于非T2MI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者中男性占比、年龄、高血压发生率、COPD发生率、有PCI史者占比、血管活动药物使用率、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 疾病类型 本组患者疾病类型以肺部疾病为主，占48.8%（140/287）。T2MI组患者中重症肺炎、感染性休克、出血性疾病者占比高于非T2MI组，社区获得性肺炎（非重症）、多发伤者占比低于非T2MI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者中AECOPD、吸入性肺炎、肺栓塞、ACS、急性心力衰竭、恶性心律失常、脑梗死、脑出血、癫痫、胆管疾病、急性胰腺炎、消化道感染、呼吸心搏骤停、中毒、中暑者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者疾病类型比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of disease types between the two groups

2.3 氧供需失衡因素 T2MI组患者重度贫血、呼吸衰竭、MODS、AKI、休克及出血性事件发生率高于非T2MI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者AF、ARDS、非AF性心动过速发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者氧供需失衡因素比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of related factors of oxygen supply imbalance between the two groups

2.4 多因素Logistic回归分析 将糖尿病、慢性心力衰竭、APACHE Ⅱ评分、cTn最高值、重症肺炎、社区获得性肺炎（非重症）、多发伤、呼吸衰竭、MODS、AKI、休克、出血性事件作为自变量，T2MI作为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，APACHE Ⅱ评分、呼吸衰竭、休克、出血性事件是ICU机械通气患者发生T2MI的独立影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 ICU机械通气患者发生T2MI影响因素的变量赋值及多因素Logistic回归分析Table 4 Variable assignment and multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of T2MI in ICU patients with mechanical ventilation

3 讨论

T2MI的主要发病机制包括单纯心肌氧供需失衡、冠状动脉狭窄致心肌氧供需失衡、非粥样硬化性冠状动脉夹层和/或壁内血肿致心肌氧供需失衡［8］。目前针对临床诊断T2MI虽有推荐意见，但仍存在盲区［9-10］。PUTOT等［11］研究表明，冠心病是T2MI、T1MI发生的独立危险因素，但T2MI患者中PCI治疗者占比低于T1MI患者（28%比67%）。冠状动脉造影是临床诊断心肌梗死的“金标准”，但T2MI患者行造影者占比较低，故临床针对T2MI的诊断仍缺乏直接的参考依据。上述研究结果还显示，T2MI患者院内死亡率是T1MI患者的两倍（15%比7%）［11］。本研究结果显示，T2MI患者院内死亡率为53.1%，进一步支持了T2MI患者院内死亡率高的观点。此外，本组ICU机械通气患者T2MI发生率较高，为45.3%（130/287），提示ICU机械通气患者T2MI发生率较高，因此早期识别T2MI高风险患者对改善其预后具有重要意义。呼吸衰竭、COPD、严重低氧血症、严重凝血功能障碍、出血及MODS等危重症患者常需采用机械通气辅助治疗［12］。既往研究表明，MODS是T2MI的危险因素之一［5］，但本研究并未得出该结果，可能与纳入样本量及患者疾病类型不同有关。此外，部分研究强调了机械通气在心肌梗死、心力衰竭等疾病治疗中的有效性及重要性［13-17］，但心肌氧供需失衡是采用机械通气治疗的重要适应证，外加机械通气患者治疗的特殊性，导致对该类患者T2MI的临床诊断存在一定难度。

本研究结果显示，APACHE Ⅱ评分是ICU机械通气患者发生T2MI的独立影响因素。APACHE Ⅱ是临床评估危重症患者病情严重程度的主要评分系统。研究发现，与低APACHE Ⅱ评分（＜22分）患者相比，高APACHE II评分（≥22分）患者心肌损伤发生风险升高了3.43倍［18］。本研究结果还显示，呼吸衰竭、休克、出血性事件是ICU机械通气患者发生T2MI的独立影响因素，分析原因为：呼吸衰竭是因各种原因引起肺通气和/或换气功能严重障碍，以致无法进行有效的气体交换，导致血氧饱和度降低，危重症患者虽接受呼吸机支持治疗，但仍可能存在机体利用率低，无法满足心脏代谢需求；休克及出血性事件发生的机制均包括血氧供需失衡，故该类患者极易发生T2MI，提示针对呼吸衰竭、休克及发生出血性事件的机械通气患者，应警惕T2MI发生。

综上所述，本组ICU机械通气患者T2MI发生率为45.3%，APACHE Ⅱ评分、呼吸衰竭、休克、出血性事件是ICU机械通气患者发生T2MI的独立影响因素，可为临床识别T2MI高风险人群提供参考。但本研究纳入样本量较小，且以老年人为主，且多数患者仅根据临床症状及体征进行T2MI诊断，导致结论可能存在偏倚，今后还需大样本量的前瞻性研究进一步证实本结论。

作者贡献：王飞、胡善友、吴晓进行文章的构思与设计；吴晓进行研究的实施与可行性分析；王星雨、胡思琪、姜婷婷、豆振锋进行数据的收集、整理、分析；李武林、游达礼进行结果的分析与解释；王星雨撰写、修订论文；王飞负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。