陈双礼 魏蓉蓉

冠心病是临床常见的心血管疾病，我国因冠心 病死亡的人数占所有疾病死亡人数的5.5%～8.0%[1]。目前，冠状动脉（下称冠脉）造影检查被视为冠心病诊断“金标准”，但该方法存在一定的创伤风险，且可重复性较差。随着医疗技术的进步，平板运动试验（treadmill exercise test，TET）、动态心电图、超声心动图等影像学方法已逐渐应用于心血管疾病临床诊断中，为冠心病的诊断提供了新思路和新方法[2]。本研究旨在探讨TET、动态心电图及超声心动图检查在冠心病鉴别诊断中的价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2019年1月至12月嵊州市人民医院收治的疑似冠心病患者100例，男58例，女42例，年龄42～78（59.23±6.39）岁。按冠脉造影结果将其分为阴性组35例和阳性组65例。纳入标准：均完成冠脉造影检查、TET、动态心电图及超声心动图检查；对碘造影剂无过敏。排除标准：严重肝肾衰竭；近期使用影响心脏功能药物；合并心脏其他疾病；精神疾病史；严重高血压[静息时＞180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或显著低血压（＜85/50 mmHg）]；肺栓塞或肺梗死；沟通障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 TET采用美国GE公司cardiosoft运动心电分析系统，选取Bruce方案进行试验。检查前2 h禁烟、酒、咖啡，并充分准备心肺复苏设备与药物。以下任何一种情形发生视为运动终点：（1）目标心率达到最大心率（最大心率=220-受试者年龄）的80%～90%且持续时间超过≥2 min；（2）运动代谢当量（METs）＞10 METs；（3）其他异常情况的终止指标，如受试者出现低灌注表现（紫绀、苍白），胸部不适加重或出现心绞痛症状等；（4）由于技术上的困难无法监测心电图或血压；（5）患者要求停止。TET阳性诊断标准参考浙江省心电图平板运动试验操作与诊断规范（试用版）[3]：（1）心电图标准：①运动中或运动后在R波为主的导联ST段出现水平型或下斜型压低≥0.1 mV（J点后60～80 ms），持续时间≥2 min；运动前原有ST段压低者，应在原有基础上再压低≥0.1 mV，持续时间≥2 min；②运动中或运动后ST段出现水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持续时间≥1 min；③ST段上斜型压低0.20 mV以上，同时aVR ST段抬高0.10 mV以上；④出现一过性异常高耸T波伴对应导联T波倒置[3]。（2）临床变化标准：①运动中出现典型心绞痛；中度以上心绞痛伴缺血型ST-T改变；②运动中血压下降（排除伪差、干扰因素）超过10 mmHg并伴全身反应，如低血压休克者；③心率较运动前或前一级运动下降≥20次/min，并伴随其它心肌缺血的征象[4]。

1.2.2 动态心电图检查 采用杭州百惠医疗设备有限公司CT-08动态心电分析系统，对患者24 h心电信息进行记录。动态心电图心肌缺血诊断标准：（1）以J点后80 ms为起点，T波起点为终点测量ST段，ST段压低或斜向压低≥0.1 mV；（2）持续时间≥1 min；（3）测量期间有2个及以上符合上述条件的波形[5]；（4）缺血发作间隔时间≥5 min[5]。

1.2.3 超声心动图检查 患者取左侧卧位，采用荷兰飞利浦投资有限公司EPIQ7C和美国GE Vivid E9超声仪，选用S4-2989605344981探头，频率调整至2.5 Hz，观察心尖两腔、四腔和左心室长短轴室壁运动协调性及室壁节段运动。依据16节段分段法进行评定，节段运动反常、减弱或消失判定为运动异常。

1.2.4 冠脉造影 采用Judkins法行选择性多体位左右冠脉造影。血管狭窄程度分为4级，Ⅰ级病变：管腔面积缩小1%～＜25%；Ⅱ级病变：管腔面积缩小25%～＜50%；Ⅲ级病变：管腔面积缩小50%～＜75%；Ⅳ级病变：管腔面积缩小75%～100%[4]。冠脉狭窄诊断标准为左冠脉主干、左大分支、旋支、前降支、右冠脉分支至少有一支冠脉狭窄程度＞50%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示；计数资料以百分率表示。采用ROC曲线AUC分析各参数的诊断价值，AUC的取值范围为0.5～1.0，AUC越接近1.0，检测方法诊断价值越高。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 种方法单独及联合检测的结果分析见表1。

表1 3种方法单独及联合检测的结果分析[例（%）]

由表1可见，TET、动态心电图、超声心动图单独检测阳性诊断率均较高，联合检测阳性诊断更高。

2.2 3 种方法单独及联合检测冠心病的价值分析见表2、图1。

表2 3种方法单独及联合检测冠心病的价值分析

图1 3种方法单独及联合检测冠心病的ROC曲线

由表2、图1可见，TET、动态心电图、超声心动图单独检测冠心病具有一定的诊断价值，且联合检测冠心病具有较高的诊断价值。

3 讨论

冠心病是由于冠脉发生粥样硬化病变引起血管狭窄或堵塞而造成的心肌缺血、缺氧或坏死。冠心病临床表现主要为胸痛、胸闷、出汗、发热等症状，且冠心病的发生极易引起心肌梗死、心力衰竭、心律失常等并发症，严重影响患者生命健康[2]。若能尽早对冠心病作出诊断并采取治疗措施，可有效缓解冠心病患者病情并改善预后。因此，寻找合适的影像学检查方法对于临床诊断冠心病具有重要价值。TET可通过运动负荷使研究对象心脏电波发生改变以评估其心脏情况；动态心电图可记录研究对象1 d内心脏周期产生的电活动变化；超声心动图应用超声测距原理使脉冲声波透过胸壁、软组织，可测量心尖两腔、四腔等心脏结构的周期性运动。

本研究结果显示，阳性组中TET阳性50例，动态心电图阳性47例，超声心动图阳性51例，联合检测阳性60例，说明TET、动态心电图、超声心动图检查冠心病阳性诊断率较高，且三者联合检查冠心病阳性诊断率最佳。冠心病患者冠脉呈狭窄或闭塞状，心脏病变区域仅发挥电波传导功能，导致心脏心电向量发生变化。通过TET可加快心脏活动周期，促使心肌耗氧量增加，诱发心肌缺血，此时心脏释放化学物质，产生Bezold-Jarisch反射，使交感神经兴奋性及敏感性下降，迷走神经兴奋性增强，故在TET心电分析系统中，运动后可出现水平型或下斜型ST段压低≥0.1 mV，运动中或运动后ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV等现象[6]。但在TET过程中，可能会由于检查对象存在心尖部肥厚、心肌肥厚及肥胖等现象，或缺乏锻炼、过度换气，导致电波检测不到位或试验过早结束，因而存在一定漏诊率[2]。当冠心病患者发生短暂心律失常问题时，动态心电图可及时捕捉，并可观察ST段动态演变，ST段出现水平型或者下斜型压低0.1 mV，持续时间分别≥1 min，缺血发作间隔时间≥5 min[6]。但日常状态下，冠心病患者冠脉供血可维持心脏正常活动，动态心电图难以发现其心脏电波异常，易出现漏诊现象[7]。超声心动图可客观判断日常状态下室壁节段运动，反映心室肌除极和复极全过程，而超声心动图可通过脉冲声波反映研究对象心脏和冠脉的解剖结构和功能状态，观察心腔内左心室室壁瘤及乳头肌功能不全、二尖瓣反流减少等情况，发现患者心脏舒张功能和左心室收缩功能降低，从而达到诊断冠心病的目的[8-9]。此外，三者联合检测冠心病诊断价值最高的原因可能在于：TET可体现心脏舒张、收缩功能，动态心电图可检测到患者夜间易发的短暂性心律失常、心肌缺血现象，超声心动图可观察心脏和冠脉结构，三者结合可全面评估冠心病患者冠脉病变严重程度、心脏功能损害及电波变化[10-11]。

ROC曲线可综合反映检测方法诊断病情的特异度与灵敏度，AUC 0.7～0.9表示具有一定的诊断价值，0.9以上则代表诊断准确性较高。本研究结果显示，TET、动态心电图、超声心动图单独检测冠心病的AUC值分别为0.770、0.719、0.821，三者联合检测的AUC值为0.933，说明联合检测更能反映冠心病患者的病情真实情况，具有较高的诊断价值。

综上所述，TET、动态心电图及超声心动图对诊断冠心病均有参考价值，且三者联合检测在冠心病患者中的应用价值较高。