熊润萍，唐婷，许晶

江西省高安市中医院麻醉科 (江西高安 330800)

老年人的生理功能会随年龄的增长而出现不同程度的减退，且常伴随骨质疏松，而当股骨负重大时，其在外力作用下极易出现股骨转子间骨折。外科手术是治疗股骨转子间骨折患者的主要方法，但老年患者机体耐受性较差，且多伴随高血压等基础疾病，导致手术风险增加，影响患者的术后恢复效果[1]。蛛网膜下腔阻滞麻醉复合硬膜外麻醉属于常规的麻醉方式，但麻醉起效时间慢、维持时间短，且对患者血流动力学有一定的不良影响。坐骨神经麻醉阻滞是常用的局部麻醉方式，通过将局部麻醉药物注射至坐骨神经旁，起到暂时性地阻滞患者坐骨神经传导功能的效果。腰丛神经阻滞可经腰大肌间隙入路，使麻醉药物通过被扩张的腹膜后隙流向对侧，产生对侧麻醉效果。为更好地阻断老年股骨转子间骨折患者的手术区域的传入神经感应，本研究选择腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉，同时在超声引导下进行麻醉穿刺，旨在避免意外损伤坐骨神经与腰丛神经，从而提高穿刺操作的准确性，降低对血管的损伤风险[2]。基于此，本研究探讨超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对老年股骨转子间骨折患者术后效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1—12月就诊于江西省高安市中医院的60例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，按麻醉方式的不同将其分为对照组与试验组，每组30例。对照组女13例，男17例；年龄61～78岁，平均(70.21±1.56)岁；致病原因，交通事故13例，高处坠落9例，意外跌倒8例。试验组女18例，男12例；年龄60～79岁，平均(70.84±1.96)岁；致病原因，交通事故12例，高处坠落9例，意外跌倒9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：X线显示股骨转子间有明显骨折线；年龄60～80岁；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：伴有肝、肾、心等脏器功能严重不全；合并免疫系统疾病；凝血功能异常。

1.2 方法

对照组给予蛛网膜下腔阻滞麻醉复合硬膜外麻醉：协助患者摆放健侧卧位，以L3～L4腰椎间隙为穿刺点，以穿刺点为中心由里向外消毒周边皮肤，范围约为15 cm；进针，当可见透明清亮的脑脊液流出后，再将0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格 10 ml︰100 mg)注入蛛网膜下腔，注射剂量为1.6～2.0 ml，然后退出穿刺针，再准确放置4.0 cm的硬膜外导管；在间隔15 min后确定阻滞平面，并追加1%利多卡因(上海浦津林州制药有限公司，国药准字H41022244，规格 10 ml﹕0.2 g)与罗哌卡因，剂量分别为5 ml、1.6～2.0 ml，间隔给药直至手术结束。

试验组在超声引导下给予腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉，超声设备选择便携式彩色超声仪(汕头市超声仪器研究所股份有限公司，型号CTS-5500)，超声探头频率为4～8 MHz，具体方法如下。(1)腰丛神经阻滞麻醉：先协助患者摆健侧卧位，然后使用超声仪矢状位扫描L3～L4椎间，获得腰大肌间隙与横突部位图像，再定位两侧骼前上棘最高点及其连线背部正中点下移1.5 cm处、阻滞侧水平4 cm处，将此处作为穿刺点，以穿刺点为中心由里向外消毒周边皮肤，范围约为15 cm；然后在患者小腿上安装电极，刺激电流为1 mA，频率为2 Hz；将超声探头垂直于体表辅助定位，穿刺针尖紧贴探头，在超声引导下于腰肌间隙靠近腰丛神经处进针；穿刺成功的标准为患者股四头肌出现典型收缩，此时减小刺激电流至0.4 mA，如回抽未见血液，需要及时静脉注射0.375%罗哌卡因，剂量为30 ml。(2)坐骨神经阻滞麻醉：协助患者摆健侧卧位，使用超声仪在坐骨结节、股骨大转子连接中点区域进行扫描，定位骼后上棘、股骨大转子连线正中下方3 cm处，并以其为穿刺点，经超声引导进针至腰肌间隙接近坐骨神经处；穿刺成功标准为患者出现足背伸、足跖屈，此时减小电流至0.4 mA，如回抽未见血液，及时静脉注射0.375%罗哌卡因，剂量为20 ml。

1.3 临床评价

(1)记录两组运动神经阻滞、感觉神经阻滞的起效时间、维持时间。(2)比较两组术后各项指标，包括免疫球蛋白指标(IgG、IgE、IgM)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组神经阻滞起效时间、维持时间比较

试验组运动神经、感觉神经阻滞的起效时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组运动神经、感觉神经阻滞维持时间均较对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组神经阻滞起效时间、维持时间比较

2.2 两组术后免疫球蛋白指标、MAP、HR比较

术后，试验组的IgG、IgE、IgM水平均较对照组高，MAP、HR水平均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后免疫球蛋白指标、MAP、HR比较

3 讨论

股骨转子间骨折在临床中较为常见，且以老年患者居多。老年骨折患者的卧床时间较长，导致其易发生深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，进而增加发生心脑血管意外的风险，故临床建议老年患者应尽早手术、尽早离床。老年患者的机体功能退化严重，且常伴随各类基础病，加之手术创伤大，给予蛛网膜下腔阻滞麻醉复合硬膜外麻醉易导致其术后血流动力学指标波动过大，影响骨折的愈合[3]。因此，临床需要找寻一种安全、有效的麻醉方式，以便降低老年患者的麻醉和手术风险，改善老年患者的预后。

本研究结果显示，试验组运动神经、感觉神经阻滞的起效时间均较对照组短，维持时间均较对照组长(P<0.05)。这一结果说明，在超声引导下给予老年股骨转子间骨折患者腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉能够缩短麻醉药物起效时间，延长神经阻滞麻醉时间；该麻醉方式属于局部麻醉方式的一种，仅在单侧起效，且能有效维持患者的血流动力学指标，并减少麻醉药物对循环、呼吸系统的影响，可为患者术后骨折愈合、机体恢复奠定良好基础[4]；同时，该麻醉方式在超声引导下，能提高穿刺的准确性，有助于良好调节穿刺深度与方向，避免针头误伤血管、神经，且在麻醉药物注入后，可实时监测药物扩散情况，有助于保证药物的有效浸润，促使麻醉药物快速起效并长效维持[5]；此外，在腰丛复合坐骨神经处实施阻滞麻醉能阻断大腿、膝关节和小腿的痛觉、运动，有助于保证麻醉效果，避免麻醉影响患者的免疫功能和血流动力学指标。本研究结果显示，试验组的IgG、IgE、IgM水平高于对照组，MAP、HR水平低于对照组(P<0.05)，说明在超声引导下予以老年股骨转子间骨折患者腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉能够促进其术后免疫功能的恢复，减轻对患者血流动力学指标的影响。

综上所述，在超声引导下给予老年股骨转子间骨折患者腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉，有助于缩短其术中麻醉起效时间，且能延长麻醉维持时间，同时有助于促进患者术后免疫功能的恢复，且对患者血流动力学影响较小。