蔡婷婷，赵锡丽(通信作者)

重庆医科大学附属第二医院消毒供应中心 (重庆 400010)

国家卫健委2016年12月发布的行业标准WS 310.1-3[1-3]规定，消毒供应中心(central sterile supply department，CSSD)清洗医疗器械、器具、物品的过程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗4个流程，清洗用水有自来水、热水、软水及纯化水。自来水水质应符合GB 5749-2006[4]的规定，终末漂洗用水应使用纯化水，电导率应≤15 μS/cm(25 ℃)。水质是医疗器械再处理各个阶段中的重要考虑因素，近年来，陆续有研究表明，洗涤用水尤其是纯化水，受细菌污染严重[5-7]，但行业标准却未对纯化水水质、细菌菌落数指标提出要求。为了解重庆市某三甲医院CSSD纯化水的细菌污染状况，自2020年4月14日至8月4日，我们对该院CSSD纯化水细菌菌落数指标进行了检测，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1调查对象

重庆市某三甲医院CSSD初始端及终端(使用点)纯化水。

1.1.2制水设备

本研究的制水设备为天创医用清洗纯化水处理设备，该设备主要由石英砂过滤器、活性炭过滤器、软化器、精密过滤器、高压泵、二级反渗透系统、抑菌系统、纯化水箱、控制箱组成。按照设备说明要求，在该医用纯化水设备正常运行时，应每周对其进行1次水样测试，当发现细菌超标时，应立即进行消毒；在细菌指标合格的情况下，须用2‰的过氧乙酸溶液每3个月对循环系统进行1次消毒。此外，应根据水质和使用频率更换设备耗材，说明书建议更换周期为：石英砂24个月，活性炭6～12个月，树脂12个月，反渗膜12个月，线芯3～6个月，微孔6～12个月，紫外灯12个月。在设备运行前和运行过程中，每天应做2次余氯检测，要求碳滤器出口余氯<0.1 mg/L；在设备运行过程中，每周应做1次硬度检测，要求软化器出口水硬度≤17 ppm。

1.2 采样与检测

1.2.1采样点设置

该院CSSD去污区共2个终末漂洗池水龙头及1个高压水枪(为一级纯化水使用终端)，共设置3个采样点；水处理间一、二级纯化水产水处(初始端)，共设置2个采样点；将其分别命名为1号终末漂洗池纯化水、2号终末漂洗池纯化水、高压水枪纯化水、一级纯化水制水点纯化水、二级纯化水制水点纯化水。

1.2.2采集时间

采集纯化水设备制水前，即在纯化水箱中放置了整晚未使用的水，以及纯化水设备制水后，即新生产出储存在纯化水箱中的纯化水。

1.2.3采样方法

全程按照无菌操作要求执行，用75%乙醇溶液擦拭采样点的水龙头2遍，作用3 min，再打开水龙头，放水20 s后，用无菌痰培养杯收集样本15 ml，运用无菌技术立即关闭培养杯，及时送微生物室进行检测。

1.2.4检测方法

取采集好的纯化水1 ml，使用薄膜过滤法将纯化水通过孔径0.45 μm的微孔滤膜过滤，随后取出滤膜，将菌面朝上，贴于R2A琼脂培养基表面，之后将培养皿倒置后在35 ℃培养箱中培养7 d并进行菌落计数。

1.2.5判定标准

按照GB 5749-2006[4]结果判定细菌总数≤100 cfu/ml为合格。

2 结果

2.1 纯化水设备制水前、后的细菌总数

纯化水设备制水前、后的纯化水细菌总数存在超标的情况，部分取样点制水后纯化水细菌总数有明显下降，见表1。使用余氯测试剂测试纯化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；纯化水硬度>102 ppm，硬度超标，为降低水质硬度，将加盐量从每周二、五分别加盐20 kg调整为每周二加盐20 kg、周五加盐30 kg。

表1 纯化水设备制水前、后的细菌总数(cfu/ml)

2.2 调整加盐量后纯化水设备制水后的细菌总数

调整加盐量后，纯化水设备二级纯化水制水点、2号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数仍超标，且细菌数量有所上升；1号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数下降至正常范围；高压水枪处制水后的纯化水细菌总数无明显改变，见表2。使用余氯测试剂测试纯化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；纯化水硬度>102 ppm，硬度仍超标，因此联系厂家更换水处理机耗材(线芯、微孔、紫外线灯、石英砂、活性炭、树脂、反渗膜)，并清洗盐桶及储水罐，将加盐量调整为每周二、五各加盐50 kg。

表2 调整加盐量后纯化水设备制水后的细菌总数(cfu/ml)

2.3 更换水处理机耗材后纯化水设备制水后的细菌总数

更换水处理机耗材后，纯化水设备一、二级纯化水制水点制水后的纯化水细菌总数均在正常范围内；1号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数有所上升，但仍在正常范围内；2号终末漂洗池处制水后的纯化水细菌总数仍超标；高压水枪处制水后的纯化水细菌总数有所下降，但仍超标，见表3。使用余氯测试剂测试纯化水余氯含量<0.05 mg/L，合格；纯化水硬度<1 ppm，合格；为控制纯化水的细菌污染水平，联系设备厂家，予以安装含氯消毒剂加药装置1台，在纯化水罐进水处添加5% 84消毒液，制水时将消毒剂泵入新产生的纯化水中，利用低浓度含氯消毒剂对纯化水、储水罐及管路进行消毒。

表3 更换水处理机耗材后纯化水设备制水后的细菌总数(cfu/ml)

2.4 安装含氯消毒剂加药装置后纯化水设备制水后的细菌总数检测结果

安装含氯消毒剂加药装置后，纯化水设备制水后的纯化水细菌污染水平有明显改善，见表4。

表4 安装含氯消毒剂加药装置后纯化水设备制水后的细菌总数(cfu/ml)

3 讨论

3.1 纯化水被细菌污染的危害

内毒素是革兰阴性菌细胞壁上的脂多糖，会在细菌生长、分裂和死亡过程中被释放到环境中[7]。当内毒素通过消化道进入人体时，其并不会对人体产生危害；但当内毒素通过注射等方式进入血液时，则会引起发热、微循环障碍、内毒素休克及弥散性血管内凝血等临床症状[8]，甚至会诱发机体出现严重的休克并致死亡[9]，此外，当复用手术器械表面的内毒素接触患者体液、血液或脑脊液时，会导致患者体温升高甚至更严重的后果[8]。有研究表明，若使用了细菌菌落数超标的水漂洗医疗器械，则可造成已消毒或灭菌的器械传播疾病[10]。与微生物不同，内毒素不能通过消毒或灭菌过程被破坏。因此，若用于终末漂洗的纯化水中内毒素含量高，或者内毒素残存在被清洗的物品上，均可能导致医院感染等不良事件的发生。

3.2 纯化水细菌菌落数超标的原因分析

3.2.1纯化水处理系统被污染

纯化水处理系统在移除氯的同时会使细菌繁殖能力增高。反渗透系统作为CSSD用水设施的关键部分，其主要功能是去除水中的离子、细菌及热源等。然而，反渗透系统可被细菌污染，通常是由细菌吸附和生长污染、大分子颗粒物附着污染和无机物沉淀污染几种类型共同作用的结果。在制水、输送等环节，若长期连续使用制水设备管道、滤膜、储水罐等而不对其进行消毒处理，将有细菌不断滋生，甚至形成生物膜，严重影响供水质量，且随着时间延长，细菌数量逐渐增多[11]，因此，经反渗透系统处理的水仍然会出现细菌菌落数超标的情况。

3.2.2自来水被污染

我们使用余氯测试剂测试自来水余氯含量，结果发现<0.05 mg/L，低于我国用户水龙头水对余氯量的限定值[12]。尽管出厂水通过加氯消毒，其中大量细菌已被杀死，甚至使管网水维持一定余氯量以继续保持消毒的作用，但用水终端内的余氯过低，不足以达到杀菌的目的，仍会出现细菌菌落数超标的问题，而自来水中过量的细菌、病毒等微生物会污染反渗透膜，加速膜耗损，造成反渗透膜提前老化、损伤，影响反渗透膜的过滤能力，需要管理人员定期定量投加消毒剂，对水进行二次消毒[13]。

3.3 建议

在清洗医疗器械的过程中，水中的某些成分会对器械造成一定的损害。安装加药装置后，虽然检测纯化水细菌总数合格，但加入的药物为含氯制剂，使用这种含消毒剂的纯化水对器械进行终末漂洗，一方面会损害器械，另一方面，残留的化学消毒剂可能引起患者热原反应[10]。鉴于此，我们可采用加热法定期对纯化水处理系统进行热消毒，或加装臭氧消毒装置对纯化水进行消毒，以上方式均可使纯化水细菌数达标(但值得注意的是，采用加热法消毒纯化水处理系统，需更换耐热管道，耗资较多，可酌情选择；而加装臭氧装置又难免会发生臭氧外泄等情况，因此应使装置远离操作人员)；此外，建议医院定期对CSSD清洗用水进行细菌菌落数监测，并加强对自来水的管理，CSSD按时维护水处理设备，及时更换耗材，定期监测水质，以保证医疗器械再处理的安全性。