陈璠璠 陶思琪 李雅珺 欧阳军

【摘 要】目的：探讨LAC与IVC在创伤性休克患者早期诊断有效性分析。方法：前瞻性队列研究2019年9月—2020年12月于石河子大学第一附属医院就诊的创伤性休克患者88例。根据治疗后是否休克，分为稳定组（S组）和不稳定组（NS组）。采用受试者工作特征曲线及曲线下面积判断各指标的预测意义。结果：治疗前，两组LAC差异无统计学意义（P>0.05）；NS组RVI大于S组，IVCmax、IVCmin小于S组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，NS组LAC、RVI大于S组，IVCmax、IVCmin小于S组，差异有统计学意义（P<0.05）；RVI预测创伤性休克患者早期ROC曲线下面积（AUC）为0.797，RVI联合LAC预测（AUC）为0.815。结论：基线水平的LAC对创伤休克患者早期有一定预测能，动态监测意义更大；RVI联合LAC较单RVI评估创伤休克早期有意义。

【关键词】创伤性休克；下腔静脉直径；乳酸；呼吸变异指数

Effectiveness of LAC and inferior Vena cava diameter in early diagnosis of traumatic shock

CHEN Fanfan1， TAO Siqi1， LI Yajun1， OU Yangjun2

1.Shihezi University， Shihezi Xinjiang 832000， China；2.Emergency Department， First Affiliated Hospital， Shihezi University， Shihezi Xinjiang 832000， China

【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy of LAC and IVC in the early diagnosis of traumatic shock. Methods：A prospective cohort study was conducted in 88 patients with traumatic shock from September 2019 to December 2020 in the First Affiliated Hospital of Shihezi University.According to whether there was shock after treatment， they were divided into stable group （S group） and Unstable Group （NS group） . The subject’s working characteristic curve and the area under the curve were used to judge the predictive significance of each index. Results：There was no significant difference in LAC between the two groups before treatment（P>0.05）； RVI of NS group was larger than that ofS group， and IVCmax and IVCmin were smaller than those of Sgroup（P<0.05）；LAC and RVI in NS group were greater than those in S group， and IVCmax and IVC min were smaller than those in S group after treatment， the difference was significant（P<0.05）；The area under ROC curve （AUC） predicted by RVI was 0.797， and that predicted by RVI combined with LAC was 0.815. Conclusion： LAC at baseline level can predict the early stage of traumatic shock，and dynamic monitoring is of greater significance； RVI combined with LAC is more significant than RVI alone in evaluating the early stage of traumatic shock.

【Key？Words】Traumatic shock； Inferior Vena Cava diameter； Lactic acid；Respiratory variability index

創伤会对机体造成不同程度的损害，创伤性休克是其早期常见的并发症，且是导致创伤患者早期死亡的主要原因之一[1]。因此，创伤性休克患者早期识别至关重要。近年来，监测下腔静脉直径变化程度对危重病患者诊疗已成为热门话题。但是单纯的下腔静脉直径反映血容量有一定局限性，需联合其他指标[2]，基于以上背景，本研究旨在探讨下腔静脉直径在创伤性休克患者早期诊断的价值，尽早识别休克患者，尽早启动液体复苏，从而降低不良事件的发生和死亡率；同时也为床旁超声监测创伤性休克患者病情提供依据。本研究如下。

1.1 病例来源与分组

采用前瞻性队列研究，选取2019年9月至2020年12月于我院就诊的创伤性休克患者88例。根据治疗后是否仍休克，分为S组和NS组。

1.2 纳入标准

符合《创伤失血性休克早期救治规范》创伤性休克早期患者诊断标准。

1.3 排除标准

有严重心肺功能疾病影响血流动力学者；需要机械通气者；腹腔内有占位；下腔静脉支架或滤器置入；年龄小于18岁者。

1.4 资料收集

收集所有纳入患者的临床资料（性别、年龄、身高、体重、BMI、诊断）、治疗前后乳酸（LAC）、下腔静脉直径最大值（IVCmax）、下腔静脉直径最小值（IVCmin）。

石河子大学医学院第一附属医院使用的是Hitachi Aloka Noblus便携式超声仪，S21探头，频率1-5MHz。

1.5 下腔静脉直径测量

在M模式下，距右心房2cm～3cm处测量呼气末IVCmax及吸气末IVCmin，计算呼吸变异指数（RVI）=（IVCmaxIVCmin）/IVCmax×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 两组治疗前后相关数据比较

治疗前后NS组RVI大于S组，IVCmax、IVCmin小于S组，治疗后NS组LAC大于S组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组在治疗后都可见LAC、RVI较治疗前减小，IVCmax、IVCmin较治疗前增大，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 ROC曲线ROC曲线分析

结果显示：RVI的曲线下面积为0.797，敏感度73.9%，特异性73.3%，界值39.2%，95%置信区间（0.731，0.862）；LAC曲线下面积为0.681，敏感度30.7%，特异性94.3%，界值4.9mmol/L，95%置信区间（0.601，0.706）；RVI联合LAC曲线下面积0.815，敏感度81.8%，特异性67%，界值0.403，95%置信区间（0.735，0.877）。

乳酸是由红细胞、横纹肌和脑组织产生，参与糖代谢，作为中间产物，肝脏及肾脏的合成速度和代谢水平决定乳酸浓度水平的高低。在某些病理情况下，组织耗氧量增加，供氧小于需氧，供血氧失衡，造成体内缺氧，进一步引起乳酸升高。在休克時，血流灌注不足，组织耗氧量增加，常低氧血症伴有高乳酸血症。本研究发现LAC对休克早期患者有一定的预测能力，动态监测意义更大。林家聪[3]、王灵[4]等人通过研究发现，监测LAC水平不但能在早期反映机体缺氧的情况，亦能反应出病情的严重程度，能及早发现组织氧灌注不足及休克状态，从一定程度上可以判断预后。

本研究结果与上述一致，可得出：IVCmax、IVCmin、RVI都可作为创伤失血性休克早期的识别标志。我国学者研究[5]得知：健康人IVCmax与年龄呈负相关，与身高、体表面积呈正相关；IVCmin与年龄呈负相关，与身高呈正相关。健康人下腔静脉直径随着身高的增高而升高。相比于健康人，休克患者下腔静脉直径还受到胸腹腔内的压力、腹围、血管张力等影响，其敏感性及特异性相对较弱，相比RVI不受呼吸、胸腹腔压力等因素的影响，比IVCmax、IVCmin更敏感随血容量变化而变化。分析本研究可得知：对于自主呼吸的创伤性休克患者，对于早期识别RVI优于IVCmax、IVCmin，且RVI联合LAC较单RVI评估创伤休克早期有意义。

综上所述，IVCmax、IVCmin、RVI都可作为创伤失血性休克早期的识别标志，且RVI联合LAC较单RVI评估创伤休克早期有意义，对于创伤性休克早期患者，做到早识别、早诊断、早复苏，利于提高远期生存率，改善预后。

但本研究存在一些缺陷：首先样本量较少，需后期加大样本量进一步研究，做到更为精准判断；其次创伤患者需进一步病因分层，从多方位、多角度分析；再次超声操作简单、便捷，但仍存在操作者个人因素导致的测量误差，如使用超声探头时力度、测量时候的精准、以及操作者习惯，这些情况无法完全避免，需改进测量手段。

参考文献

[1] 司俊.分析两种补液方法院前急救治疗创伤性休克的临床效果[J].中国社区医师，2019（3）：62，65.

[2] 李应华.超声监测的下腔静脉呼吸塌陷指数 （cIVC） 在重症脑卒中并发中枢性休克患者容量反应性预测中的应用[J].现代诊断与治疗，2018，29（23）：3867-3869.

[3] 林家聪，林明强，吕有凯，等.动态监测血乳酸评估失血性低血容量性休克病人预后的临床价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018（13）：1932-1934.

[4] 王灵，杨勇灵，王万灵. 乳酸与中心静脉血氧饱和度的比值对休克患者病情的判断价值[J].天津医药，2016，44（3）：360-362.

[5] 杨帆，刘庆春，陈巧珠.超声测量健康人群下腔静脉内径与个体因素的相关性分析[J].中国中西医结合影像学杂志，2016，14（4）：420-422.