高黎颖

(中国电建中南勘测设计研究院有限公司，湖南 长沙 410014)

水利水电工程建设过程中，事故的发生在所难免。住房和城乡建设部数据显示，2018年高处坠落事故383起，占事故总数的52.2%；2019年高处坠落事故415起，占事故总数的53.69%。国家能源局数据显示，2018年高处坠落事故死亡16人，占死亡人数的40%；2019年，高处坠落造成14起事故20人死亡，占事故总数的37%，死亡人数占死亡总人数的47%。针对高处坠落事故，国内学者采用了诸多不同方法进行研究和探讨。仇国芳等[1]采用ISM方法研究了2013—2018年123起高处坠落事故的调查报告，选取了19种致因要素，确定了一般事故和较大事故中人和物的影响程度。李彦锋[2]采用物元可拓理论进行分析，并结合工程实例，对高处坠落产生的原因进行了排序。孙世梅等[3]运用“2-4”模型对10起典型高处坠落事故从一次性行为和习惯性行为到运行行为等方面进行了分析。刘辉等[4]采用“2-4”模型对107起高处坠落事故进行统计，分析了建设单位、施工单位、劳务分包单位、监理单位和监管单位的不安全行为发生的次数以及发生率，并提出了相关预防建议。施式亮等[5]基于AHP-Fuzzy评价方法结合实例对高处坠落危险因素进行了分析，结果表明该评价方法对风险分析具有一定的指导意义。宋少卿等[6]基于人因失误理论框架(HFACS)的方法研究了建筑施工高处坠落发生的主因，确定了教育培训不到位等7类主因。通过梳理文献资料，国内学者对于高处坠落事故主要关注于导致事故的因素分析，对于实际建设施工过程中产生这些因素的更深层次的原因未进一步探究，未提出建设性指导意见。

本文通过分析高处坠落事故报告，统计了各类致因要素发生的频率，采用定性与定量相结合的方法计算了每类致因要素对事故的影响程度，并对其进行风险分级，从企业和社会层面提出建议，为防范此类事故提供了参考。

1 高处坠落事故风险因素提取与分析

通过查询全国各地政府和应急管理部门网站公布的高处坠落事故调查报告，选取了2018—2020年57起高处坠落事故，其中2018年26起、2019年27起、2020年4起，主要对调查报告中叙述的导致高处坠落的直接原因和间接原因进行分类和提取，确定了17类致因要素，并按照“人-物-环-管”4个方面进行分类，见图1。

图1 高处坠落事故致因要素

对57起事故17类致因要素进行统计，其出现频率见表1。

表1 事故致因要素统计

a.通过比较致因要素累计频率，人的不安全行为C1和管理不到位C4是导致事故发生的频率最高的两类因素，其中未佩戴安全防护用品S3和安全教育培训不到位S11是导致高处坠落事故发生频率最高的两类致因要素，表明对作业人员佩戴劳动防护用品进行督导和开展安全教育培训是预防事故发生的管控重点。

b.回顾事故调查报告发现，高处坠落往往导致的是一般事故，伤亡人员较少，企业重视程度不足，不能按照“四不放过”原则真正有效落实，导致事故屡有发生。企业应定期开展现场和管理方面全面隐患排查，梳理隐患清单，查找薄弱环节，并进行风险分级，重点管控。

2 模糊事故树理论基础

2.1 模糊事故树计算

事故树中涉及的与门和或门，其传统计算式如下[7]：

(1)

(2)

将上述模糊数的代数运算带入可得模糊事故树的与门和或门计算式：

(3)

(4)

式中pi——事件发生的概率；

Pand——与门事件发生概率；

Por——或门事件发生概率；

ai、mi、bi——三角模糊数的参数。

2.2 风险等级

根据风险管理理论和实践基础，采用等风险法和事件发生概率来判断风险等级。具体描述标准见表2[8]。

表2 高处坠落事故风险等级

3 模糊事故树分析

3.1 构建事故树

假设底事件之间互相独立，且发生概率相同。选取高处坠落为顶事件(T)，通过阅读文献资料[9-10]，对上述提取的17类致因要素进一步分类和分解，构建事故树，见图2。

图2 高处坠落事故树

3.2 模糊事故树定性分析

顶事件T=M1+M6+M9+M10，通过布尔代数法求得：

上式表明导致高处坠落事故发生的最小割集共有23个，即有23种可能性导致高处坠落事故发生。其中，一阶割集有21个，表示该底事件发生时将导致顶事件发生，属于重点防控对象；二阶割集2个，表示两个事件同时发生时将导致顶事件发生。

3.3 模糊事故树定量分析

结合历年高处坠落原因统计估计和专家评判获得了各基本事件的模糊概率。模糊数的左右两侧分布参数ai、bi，根据工程误差范围取为±5%，即ai=0.95mi，bi=1.05mi[11]，计算结果见表3。

表3 各基本事件的概率中值及左右分布参数模糊概率

根据表2和表3，计算顶事件和中间事件发生概率分布及其风险等级，结果见表4。

表4 顶事件和中间事件发生概率分布及其风险等级

a.中间事件M3(违反劳动纪律)、M10(管理不到位)、M11(管理层履职不到位)均属于中等风险，顶事件T(高处坠落)属于高风险。因此，事故预防过程中，现场重点查违反劳动纪律行为，管理上重点查管理层履职不到位的现象。

b.2018年2月能源局发布的《2017年全国电力安全生产情况及2018年电力安全生产重点工作安排》中对2017年的死亡事故按事故原因进行的统计分析显示：违反操作规程32起，造成40人死亡，占事故总起数的60%，死亡人数占死亡总人数的64.5%，违反操作规程是导致事故的最主要原因。由此可见，本文分析得到的结论与能源局发布的事故调查原因分析一致，符合实际情况。

3.4 防范措施

结合上述定性和定量分析，为有效改进企业安全生产状况，降低中间事件风险，减少高处坠落事故发生，从企业和社会层面提出以下四项建议：

a.健全管理层安全履职考核制。管理层对安全的重视程度与企业整体安全管理状况密切相关。除签订安全生产责任书，企业还应建立管理层人员可量化的年度安全履职清单，按照考核要求，由上级管理部门或专职人员对管理层人员年度安全履职情况进行打分和评价，严格绩效考核[12]。

b.打造社会和企业双重安全文化。企业安全文化与全体员工的整体素质密切相关，员工的安全素养主要来源于培训和宣传，重点针对现场作业人员、监督管理人员进行专门培训和宣传，杜绝走马观花和浅尝辄止，切实提升其安全素养。同时，倡导政府主导、企业负责、全员参与的安全文化建设理念，借助公共媒体进行广泛宣传，推出新颖、简短、吸引力强的宣传教育片，加大宣传教育的力度和频率，打造全社会参与的安全文化氛围[13]。

c.推进安全生产标准化创建。安全生产标准化建设是提升安全生产管理水平的有效途径，其覆盖面广、全员参与性强。地方政府部门应将推动企业安全生产标准化建设作为企业参与经济活动的重要衡量标准，使得安全生产标准化达标和安全生产许可证一样成为企业生存的必备证件。

d.严格事故调查处理。高处坠落一般不会造成重大人员伤亡，影响范围有限，导致社会重视程度不够。因此，在“四不放过”的基础上，一是加大事故处罚力度，重点对事故责任人、相关人员和管理层进行强制封闭式安全培训和考核；二是限制企业社会经济活动，只给发生事故企业一年内最低等级参与经济活动的资格；三是全社会共同监督，发生事故企业在其网站显著位置公布整改计划，开展为期一年的隐患整治，让全社会共同监督，进一步提高企业事故处理成本，推动企业重视安全生产工作。

4 结 论

a.通过搜集和分析57份事故报告，统计得到了17类致因要素发生频率，确定了未佩戴劳动防护用品和安全教育培训不到位是发生频率最高的致因要素，为后续模糊事故树分析奠定了基础。

b.结合模糊事故树模型，将17类致因要素进一步分类和分解为25项事故因素，得到了违反劳动纪律、管理不到位和管理层履职不到位为中等风险，为现场和管理中控制事故提供依据。

c.针对高处坠落高发、频发态势，从企业和社会发展层面提出了四点建议，可为营造社会安全文化，建立社会安全心理提供参考。