郭文宣 曹 宁 韩昀彤 赫芸菲 董 雪 宁思渊 王洪彬

华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210

干眼症是指以泪膜稳态失衡为主并伴有眼部不适症状的多种因素的眼表疾病[1]，主要表现为眼部干涩、视疲劳、灼热感等。围绝经期的女性卵巢功能减退，性激素水平下降，性激素通过影响结膜、角膜、泪腺和睑板腺的分泌功能，对泪膜产生影响[2],全球围绝经期女性中干眼症的发病率逐年升高，高达40%[3]，目前临床上主要通过泪道栓塞、泪液替代、抗炎、中药、针灸等方式进行治疗[4]。近年来，针灸疗法治疗该病的研究越来越多，为了客观评价针灸疗法的有效性，笔者全面检索临床随机对照试验，对其进行系统评价分析。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 公开发表的关于针灸治疗围绝经期干眼症的随机对照试验。

1.2 干眼诊断标准 西医诊断标准参考干眼临床诊疗专家共识(2013年)[5]：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动的主观症状之一和BUT≤5 s或SchirmerⅠ试验≤5 mm/5 min可诊断干眼;②主观症状之一和5s

1.3 研究对象 ①受试者必须为40～60岁的女性，且必须符合干眼症的中医或者西医的诊断标准；②文献如缺乏明确诊断标准，在正文中叙述受试者临床症状符合“围绝经期干眼症”；③病例来源不限。

1.4 干预措施 试验组采用各种针灸治疗方法(单纯针刺或者针灸综合疗法，选穴、针具、补泻手法、留针时间、疗程等不限)或者针灸联合药物治疗；对照组采用药物治疗(试验组与对照组采用的药物品种或者给药途径在同一研究中必须保持一致)

1.5 结局指标 ①有效率；②角膜荧光素染色(fluorescein，FL)、泪膜破裂时间(BUT)测定、Schirmer I 试验(Schirmer I test，SIT)等指标。

1.6 文献排除标准 ①重复发表的文献或涉嫌数据抄袭的文献，仅纳入其中一篇。②以“围绝经期综合征”为主，干眼症只是其中一个症状的。③试验组与对照组采用同样是针灸的治疗，仅有选穴、针具等差异的研究。

1.7 文献检索策略 ①计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库(VIP)、万方数据库(WF)、PubMed数据库；②检索时间为各数据库建库日期至2020年4月30日；③采用字段检索(主题、题名和关键词)和检索表达式检索。中文数据库检索：(更年期 OR 围绝经期) AND (干眼 OR 角结膜干燥症 OR 干燥性角结膜炎 OR 眼干) AND (针刺 OR 针灸 OR 针法)；英文数据库检索：(climacteric OR menopause) AND (acupuncture OR moxibustion) AND “xerophthalmia”。

1.8 数据提取 由2名研究者独立进行数据提取，提取过程中隐藏期刊名称、作者及作者单位等信息，若遇争议，由两名研究者协商解决，仍不能确定，则请第3名研究者介入裁定。

1.9 统计学方法 采用Review Manager5.3统计软件进行处理。分析纳入研究之间的异质性应用卡方检验，当P<0.1或I2>50%时，采用随机效应模型进行分析；P>0.1或I2<50%时，采用固定效应模型进行分析。计量资料计算均数差(Mean Difference，MD)或计数资料计算比值比(Odds Ratio，OR)和95%的可信区间(Confidence Interval，CI)，当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 初次检索共得到55篇相关文献，其中CNKI 14篇，VIP 14篇，WF 27篇(英文文献2篇)，Pubmed中未检索到相关文献。经阅读题目、摘要、全文后共筛选出7篇文献纳入研究。文献筛选流程图和结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果图

2.2 纳入研究的基本特征和文献质量评价 纳入的7篇研究具有基线可比性。共纳入446例患者，其中试验组224例，对照组222例，结局指标包括：①有效率；②FL；③BUT；④SIT；⑤激素水平(E2、FSH、LH)；⑥主观症状评分。

运用改良的Jadad量表对纳入的7篇研究文献进行质量评价(1～3分视为低质量，4～7分视为高质量)，其中有2篇评价为5分，3篇评价为4分，1篇评价为3分，1篇评价为1分。文献基本特征和评分见表1。

表1 纳入研究的基本特征和文献质量评价

2.3 结局指标的Meta分析

2.3.1 临床有效率 共4个试验提及有效率，现纳入3个试验[5,8,11]均为针灸组与西药组的对比，各研究之间不存在统计学的异质性(P=0.64，I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示针灸组有效率显著优于西药[OR=3.61，95%CI=(1.93，6.76)，P<0.0001]。如图2所示。

图2 治疗后针灸组和西药组临床有效率的Meta分析图

2.3.2 FL水平

2.3.2.1 针灸组与西药组比较 纳入2个试验[5,6]，各研究之间异质性较大(P<0.00001，I2=98%)，故采用随机效应模型。结果显示在改善FL水平方面针灸组与西药组疗效无显著差异性[MD=-1.37，95%CI=(-4.72，1.98)，P=0.42]。如图3所示。

图3 治疗后针灸组和西药组FL水平的Meta分析图

2.3.2.2 针灸结合西药组与西药组比较 纳入2个试验[7，10]，各研究之间异质性较小(P=0.28，I2=16%)，故采用固定效应模型。结果显示在改善FL水平方面针灸结合西药组显著优于西药组[MD=-1.09，95%CI=(-1.38，-0.80)，P<0.00001]。如图4所示。

图4 治疗后针灸结合西药组和西药组FL水平的Meta分析图

2.3.3 BUT水平 纳入6个试验[5-10]，各研究之间异质性较大(针灸组P<0.1，I2=85%，针灸结合西药组P<0.1，I2=64%)，故采用随机效应模型。结果显示在改善BUT水平方面针灸组显著优于西药组[MD=2.87，95%CI=(1.69，4.05)，P<0.00001]，针灸结合西药组显著优于西药组[MD=1.13，95%CI=(0.49,1.78)，P=0.0005]。如图5所示。

图5 治疗后针灸组、针灸结合西药组和西药组FL水平的Meta分析图

2.3.4 SIT水平

2.3.4.1 针灸与西药组比较 纳入3个试验[5-6，8]，各研究之间异质性较大(P<0.1，I2=85%)，故采用随机效应模型。结果显示在改善SIT水平方面针灸组显著优于西药组[MD=2.99，95%CI=(1.98，3.99)，P<0.00001]。如图6所示。

图6 治疗后针灸组和西药组SIT水平的Meta分析图

2.3.4.2 针灸结合西药组与西药组比较 纳入3个试验[7，9-10]，各研究之间异质性较小(P=0.79，I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示在改善SIT水平方面针灸结合西药组显著优于西药组[MD=2.04，95%CI=(1.41，2.66)，P<0.00001]。如图7所示。

图7 治疗后针灸结合西药组和西药组SIT水平的Meta分析图

2.3.5 激素水平(FSH、LH、E2)的比较 纳入3个试验[5,8,11]，FSH水平中各研究之间异质性较小(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示在改善血清FSH水平方面针灸组显著优于西药组[MD=-13.79，95%CI=(-17.89，-9.68)，P<0.00001]；LH水平方面，各研究之间异质性较大(P=0.06，I2=72%)，故采用随机效应模型。结果显示在改善LH水平方面针灸组优于西药组[MD=-11.45，95%CI=(-18.11，-4.80)，P=0.0007]；E2水平方面，各研究之间异质性较大(P=0.0007，I2=86%)，故采用随机效应模型。结果显示在改善E2水平方面针灸组优于西药组[MD=15.08，95%CI=(7.34，22.83)，P=0.0001]。如图8和图9所示。

图8 治疗后针灸组和西药组FSH水平的Meta分析图

图9 治疗后针灸组与西药组LH水平、E2水平的Meta分析图

3 讨论

本研究共纳入7个针灸治疗围绝经期干眼症随机对照试验共446例患者进行Meta分析，发现在提高临床有效率，改善BUT、SIT、激素水平方面，针灸疗法疗效显著优于西药治疗；针灸结合西药疗法在改善FL、BUT、SIT水平方面疗效显著优于西药组。同时针灸疗法或针灸结合西药疗法在主观症状评分(眼干涩、视疲劳、异物感、灼热感等)方面均有所改善[6-7,9-11]。

围绝经期女性随着绝经时间的增加，血清中的FSH逐渐上升、E2逐渐下降[14]，E2可抑制泪腺上皮凋亡[15]，能够维持角膜稳态，影响泪液形成和角膜敏感度[16]。同时睾酮水平随着年龄增长而开始下降[17]，而睾酮是女性体内活性最高的雄激素，泪腺作为雄激素的靶器官，雄激素缺乏会导致炎症反应增强、泪腺功能障碍以及泪膜结构不稳定[4]。因此，针灸可通过调节围绝经期女性体内的激素水平来达到阴阳平衡，以改善围绝经期干眼症的目的。

综上所述，针灸和针灸结合西药疗法能够有效治疗围绝经期干眼症，然而符合纳入标准研究较少且研究设计本身存在一定的缺陷，如所有研究均未提及盲法、不良反应及安全性评价，仅有1篇文献进行随访，1篇文献描述了脱落的情况，缺乏更多地高质量的临床随机对照研究的支持。目前对针灸治疗围绝经期干眼症的研究还不够深入，期待有更多的高治量研究为临床治疗提供数据支持。