任良强，侯晓晓，乔平，王圣，廖旺，李斌

[海南省人民医院（海南医学院附属海南医院）心血管内科，海南 海口570311]

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是中老年人群常见的心血管疾病，且发病率逐年增加。AMI 最主要的病理机制为冠状动脉粥样硬化性血栓形成及炎症损伤，若救治不及时会引发心力衰竭、心源性休克和死亡等严重不良心脏事件[1-2]。目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是治疗AMI 的常用手术方法，可有效疏通梗塞动脉而恢复心脏血流供应，但术后易发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）[3]。近年来研究发现，心血管疾病（心脏性猝死、AMI 等）的发生、发展与血小板黏附和聚集、血细胞增多、炎症反应等密关系密切，如AMI 患者常出现白细胞数增多，血常规检测已成为入院后的基础检查项目[4]。但是血常规检测与AMI 患者PCI 术后发生MACE 的关系及其对预后的预测价值并不明确，因此寻找灵敏、简便、快捷的检测指标，对不同危险程度的患者进行分类及针对性诊治具有重要意义。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio, NLR）可有效评估血管壁炎症状态[5]，白细胞计数与平均血小板体积比值（white blood cell count to mean platelet volume ratio, WMR）可准确反映全身炎症反应情况及凝血功能状态[6]，红细胞分布宽度（red cell distribution width, RDW）可反映血液循环中红细胞的形态可变性。NLR、WMR、RDW 水平异常与冠状动脉病变严重程度及预后等关系密切，但与PCI 术后发生MACE 关系的研究并不多见，因此本研究通过实例进一步探讨，指导医生对高危患者采取针对性预防措施。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2018年1月—2019年12月海南省人民医院收治的AMI 患者262 例，均行PCI 术，根据术后30 d 内是否发生MACE 分为MACE 组和非MACE 组。患者男性156 例，女性106 例；年龄50～80 岁；病程3～14年。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合中华医学会心血管病学分会制定的AMI 诊断标准[7]；②符合PCI 手术指征，且从发病到接受治疗时间<12 h。

1.2.2 排除标准 ①心力衰竭、严重心动过缓、瓣膜性心脏病等心血管疾病者；②伴随血液、免疫、神经系统疾病者；③严重肝、肾衰竭者，恶性肿瘤者；④入组前6 个月内接受PCI 治疗。

1.3 治疗方法

所有患者发病后12 h 内入院治疗，立即服用氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，规格：75 mg/片，批号：20171101）300 mg、阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，规格：100 mg/片，批号：20171020）300 mg，并动脉内注射100 u/kg 肝素钠（上海第一生化药业有限公司，规格：1.25 IU/2 mL，批号：20171130）。开展冠状动脉造影并行常规PCI，对术中血栓负荷严重者可通过引导管于3 min 内推注25 μg/kg 替罗非班（武汉远大医药有限公司，规格：12.5 mg/50 mL，批号：20170901），术后继续双重抗血小板药物治疗，均随访30 d。

1.4 数据采集

患者入院后于PCI 术前1 h 采集肘静脉全血于抗凝管（乙二胺四乙酸二钾）中，应用全自动血细胞分析仪（美国雅培公司）进行血常规检查，包括平均血小板体积、白细胞计数、RDW、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，计算WMR、NLR。

MACE：电话随访30 d（包括住院治疗、出院期间），统计期间MACE 发生情况，MACE 主要包括再发性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克和死亡等。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以频数表示，比较用秩和检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线；影响因素的分析采用多因素Logistic 回归模型。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

随访30 d 内发生MACE 45 例，其中再发性心肌梗死11 例，心力衰竭9 例，急性心律失常7 例，再次血管化7 例，心脏骤停5 例，心源性休克4 例，心源性死亡2 例。两组患者性别、年龄、病程、发病到治疗时间、体质量指数（body massindex, BMI）、心率、吸烟比例、血栓负荷严重比例、伴随疾病比例（高血压、糖尿病、高血脂）、TIMI 血流分级情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），而两组术前WMR、RDW、NLR 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），MACE 组高于非MACE 组。见表1。

表1 基线资料

2.2 WMR、RDW、NLR 预测AMI 患者PCI 术后发生MACE的效能分析

ROC 曲线结果显示：WMR 预测术后发生MACE 的截断值为1 404.25×10-6/L2，AUC 为0.916，特异性为88.69%（95% CI：0.832，0.927），敏感性为91.11%（95% CI：0.871，0.943）；RDW 预测术后发生MACE 的截断值为13.81%，AUC 为0.808，特异性为83.93%（95% CI：0.782，0.883），敏感性为82.22%（95% CI：0.776，0.875）；NLR 预测术后发生MACE的截断值为5.66，AUC 为0.832，特异性为91.71%（95% CI：0.886，0.944），敏感性为86.67%（95% CI：0.822，0.904）。见表2 和图1。

图1 WMR、RDW、NLR预测AMI患者PCI术后发生MACE的ROC曲线

表2 WMR、RDW、NLR预测AMI患者PCI术后发生MACE的效能分析

2.3 AMI患者术后发生MACE的多因素分析

以MACE 为因变量（1=是，0=否），以WMR、RDW、NLR 为自变量，以最佳截断值为临界值，其中高于临界值则设为1，低于临界值则设为0，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示：WMR [=2.818（95%CI：1.493，5.318）]、RDW[=1.613（95%CI：1.098，2.368）]、NLR[=2.643（95% CI：1.344，5.198）]是AMI 患者PCI 术后发生MACE 的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

表3 AMI患者术后发生MACE的多因素Logistic回归分析参数

3 讨论

血常规检查中平均血小板体积、中性粒细胞、淋巴细胞计数等与冠状动脉疾病的发生、发展密切相关，各个指标间可相互作用，共同维持机体的稳态[8-10]。血小板可影响白细胞、中性粒细胞分泌炎症因子，导致心肌损伤甚至坏死，CD4+T 淋巴细胞可促进单核细胞分化，参与损伤和坏死心肌细胞的修复及心肌细胞的再灌注损伤[11-12]。淋巴细胞计数、RDW 等单个指标与AMI 患者的预后、死亡关系密切，但血液系统作为一个错综复杂的调控体系，血常规指标间相互干扰或者制衡，只有维持恒定的比例才能有效维持机体稳态，利于疾病预后，且文献研究已证实NLR、WMR、RDW 与AMI 患者PCI 术后的冠状动脉血流状态、死亡率等密切相关[13-14]。本研究纳入的262 例患者中有45 例（17.18%）发 生MACE， 而MACE 组术前WMR、RDW、NLR 水平显著高于非MACE 组，表明其可影响AMI 患者PCI 术后MACE 发生情况。多因素Logistic 回归分析结果显示，WMR、RDW、NLR 是AMI 患者PCI 术后发生MACE 的独立危险因素。血栓、炎症是AMI 的病理基础，炎症因子的释放导致大量中性粒细胞向心肌梗死区浸润，损伤血管内皮细胞，激活凝血系统，使血液处于高凝状态，同时结合白细胞和血管内皮细胞的黏附功能致微循环堵塞，加重无复流[15-17]。AMI 患者的氧化应激反应可促使糖皮质激素分泌增加，从而降低淋巴细胞水平，同时异常炎症反应状态可进一步诱导淋巴细胞调亡，凋亡细胞通过诱导促炎细胞大量分泌炎症因子（IL-6、TNF-α）而加重机体炎症反应[18-19]。NLR 可反映参与炎症反应的2 种重要白细胞的变化趋势，NLR 值越高表示机体炎症反应越严重，较单一细胞可更准确地评估炎症状态，且ZHANG 等[20]的研究表明，NLR 与ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 术后住院期间MACE 的发生独立相关。

RDW 与冠状动脉病变程度关系密切，即RDW水平越高病变越重，RDW 与炎症指标、神经激素分泌相关，如AMI 发展过程中红细胞生成素分泌增加可升高RDW[21]。GIJSBERTS 等[22]研究发现，RDW是发生MACE 的独立危险因素，RDW 水平每增加1%时则6 个月内的MACE 发生率增加19%，与本研究结果相近，即RDW 是PCI 术后30 d 内发生MACE的独立危险因素，可通过术前血常规检测早期确诊AMI，并为预后方案的制定提供建议。血小板由巨核细胞分泌，血小板体积越大敏感性越高，更容易被激活，而AMI 患者具有相对数量更高的小体积血小板，故而更容易形成血栓[23]。白细胞计数是机体炎症反应的直接体现，即数量越高则炎症反应越重，白细胞计数与血小板体积则分别反映炎症和血栓状态，两者比值的变化可评估冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的预后[24-25]。国内有研究发现，WMR 可作为AMI 患者PCI 术后MACE 的早期预测指标，有助于医师及早监测病情和开展预防措施[26-27]。本研究通过ROC 曲线分析发现，WMR 预测术后发生MACE 的AUC 为0.916，NLR 的AUC 为0.832，RDW 的AUC 为0.808 相对最低，也可一定程度推测双指标联合检测较单一指标可能具有更优的预测价值。本研究结果表明，RDW 的最佳临界值为13.81%，与BEKLER 等[28]研究相近，其通过对202 例心肌梗死患者进行3 个月的随访，结果显示RDW>14%是发生MACE 的独立危险因素。有学者通过Cox 比例风险模型分析发现高NLR 值可有效预测PCI 术后发生MACE 的风险，与本研究结果相近，表明NLR 可作为自适应、炎症反应的综合指标，高NLR 预示PCI 术后梗死相关冠状动脉持续无复流发生率更高，对于行急诊PCI 术的AMI 患者进行早期危险分层具有更高的指导价值[29-30]。

综上所述，AMI 患者术前WMR、RDW、NLR处于高水平状态，均可作为PCI 术后发生MACE 的独立危险因素，对MACE 的早期预测有一定临床价值。