王 磊，屈 红，郑 君，顾立萍，2

1 甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050;2 甘肃省中医药研究院

外阴上皮内非瘤样病变又称为“外阴营养不良”“外阴白色病变”，它是以女性外阴皮肤黏膜组织发生色素改变和变性为特征的一组慢性疾患［1-2］，以外阴皮肤瘙痒、色素减退白化、黏膜萎缩变薄或增厚粗糙为主要临床表现［2］。目前该病病因及发病机理尚不明了，有研究发现［3-5］可能是真皮层内血管壁基底膜增厚，中、底层血管扩张，局部血管闭塞，微血管数量减少，局部微循环障碍，进而引起表皮生长发生障碍。常规药物及物理疗法效果不佳，且复发率高，是临床治疗难题。聚焦超声治疗是利用超声波的热效应、空化效应及功能调节作用，使真皮层内病变组织发生变性，增加血管内皮细胞膜通透性，改善微血管和神经末梢营养状况，促进局部组织再生与重建，从而使病变皮肤恢复正常［6］。我科运用聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变已10 余年，并根据多年临证经验总结制定了科室协定方参菊洗剂，在聚焦超声治疗后皮肤恢复过程中给予参菊洗剂煎水先熏洗后坐浴，增加临床疗效，但其治疗机理尚待研究。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种具有促进血管生成并增加血管通透性的糖蛋白，内皮素1（endotelin-1，ET-1）是一种具有血管收缩活性的多肽物质，也是一种神经肽类致痒介质，两种物质在组织损伤修复中发挥重要作用。本研究采用免疫组化法观察治疗前后外阴上皮内非瘤样病变患者皮肤组中VEGF、ET-1的表达，进一步探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2020年1～9月在甘肃省中医院就诊的外阴上皮内非瘤样病变患者65 例，剔除因依从性差未能取得完整病理标本的病例5例，将其余60 例随机分为对照组与观察组各30例。观察组患者年龄最大64 岁，最小21 岁，平均（41.03±11.34）岁；病程最长11 年，最短6 个月，平均（4.42±2.95）；慢性单纯性苔藓14 例，硬化性苔藓型16例。对照组患者年龄最大62岁，最小22岁，平均（40.7±10.39）岁；病程最长9年半，最短7个月，平均（4.19±2.44）；慢性单纯性苔藓13例，硬化性苔藓型17例。两组患者年龄、病程、病理类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审查。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 临床诊断标准及病理诊断标准参照《妇产科学》外阴上皮内非瘤样病变的诊断标准［7］。

1.2.2 中医诊断及辨证标准 参照《中医妇科学》［8］“阴痒病”湿热下注型标准。

1.3 纳入标准1）符合上述诊断标准［7-8］；2）治疗前或治疗中不能接受其他治疗；3）知情同意。

1.4 排除标准1）经期、妊娠及哺乳期患者；2）病历资料记录及追踪不完整者；3）其他妇科疾病有上述症状表现者；4）基础情况差，不能耐受治疗，全身基础疾病较多或糖尿病患者。

1.5 剔除及脱落标准1）依从性差，不按研究方案治疗及随访者；2）治疗期间出现严重不良反应或意外事件不能继续治疗者；3）中途自动退出者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予聚焦超声治疗仪（重庆海扶技术有限公司）治疗。具体方法：患者取膀胱截石位，调节治疗仪参数：频率10.60 MHz，功率3.5～4.5 W，脉冲1200 Hz。患处常规消毒后以0.75% 利多卡因行局部阻滞麻醉。麻醉起效后将超声探头贴紧病变皮肤。扫描方式：以1～2 mm/s速度匀速直线移动扫描；治疗范围：覆盖全部外阴病损区及边缘外0.5 cm 处；时间10～30 min；能量2000～4000 J。治疗后病变皮肤明显充血水肿，毛孔粗大，皮温升高3～5℃，皮肤黏膜完整。治疗结束后立即涂抹烫伤膏，并予冰袋冰敷3 min，歇5 min。12～24 h后停止。经期停用，共治疗3个月经周期。

1.6.2 观察组 在对照组治疗基础上于术后第3 天外阴无明显水肿后开始给予参菊洗剂（苦参30 g，野菊花30 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，紫花地丁15 g，蛇床子15 g，土茯苓15 g，黄柏15 g，当归15 g，白芍20 g，淫羊藿10 g），上方加水煎煮，1剂煎煮2 次，每次取汁800～1000 mL，趁热先熏10 min，待药液温度降至37～40°左右将患处全部浸泡于药液中约15 min，每晚1 次. 经期停用，共治疗3个月经周期。

1.7 观察指标VEGF、ET-1 表达及微血管计数。治疗前、后分别取两组患者外阴病变皮肤活组织1～2块，标本离体后立即予10%甲醛固定，石蜡包埋切成厚度为4 μm的薄片。1）采用免疫组化SP法，严格按照罗氏（Bench Mark Gx）DAB 试剂盒（北京中杉金桥生物技术有限公司提供）说明书进行检测。VEGF 阳性结果为检测组织细胞的细胞膜、细胞质或细胞外基质中观察到棕黄色至深棕色染色，其染色结果参考CHOW 等［9］的标准，以染色阳性细胞所占百分比计算。无染色为（-），阳性细胞＜5%为（+），5%～15% 为（++），＞15% 为（+++）。2）ET-1阳性结果为检测组织目标的鳞状上皮基底层、细胞膜或包浆中可观察到棕黄色至深棕色染色。参考及判读同VEGF。3）微血管计数采用Weidner［10］方法：在低倍镜（×100）下观察到微血管密集区，在高倍镜（×400）下选择5 个相互不连续不重叠的视野分别计数，取平均值记为MVD值。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外阴上皮内非瘤样病变皮肤活组织中VEGF分布情况VEGF 主要在外阴表皮、真皮的成纤维细胞中表达，在上皮细胞及血管内皮细胞胞浆和包膜中也可见其表达。两组治疗后VEGF阳性表达比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

图1 外阴病变皮肤组织中VEGF表达情况（×400）

表1 两组外阴病变皮肤活组织中VEGF表达情况

2.2 外阴上皮内非瘤样病变皮肤活组织中ET-1分布情况ET-1 主要在外阴皮肤的鳞状上皮基底部及血管内皮细胞的包膜及包浆中表达。治疗3月后两组患者ET-1分布比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2，图2。

图2 外阴病变皮肤组织中ET-1表达情况（×400）

表2 两组外阴病变皮肤活组织中ET-1表达情况

2.3 微血管计数的MVD值治疗后两组MVD值均较治疗前改善（P＜0.01）；观察组改善优于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组外阴病变皮肤活组织中MVD值比较（±s）

表3 两组外阴病变皮肤活组织中MVD值比较（±s）

组别观察组对照组tP例数30 30治疗前12.67±1.49 12.60±1.47治疗后3月17.67±1.97 16.00±1.41 3.3280＜0.01 t 11.07 9.10 p＜0.01＜0.01

3 讨论

外阴上皮内非瘤样病变作为一种慢性非肿瘤病变。VEGF 是一种具有高度生物活性的功能性糖蛋白，最早在牛垂体的腺泡细胞中发现并提取［11］，它可与特异性受体相结合作用于血管内皮细胞而发挥作用，具有促进血管生成，增加血管通透性等作用。主要作用部位在血管内皮细胞，机制可能是与内皮细胞上的受体高亲和力结合后，促进内皮细胞进行有丝分裂，进而促使血管内皮细胞增生、加速胞外基质溶解及内皮细胞迁移，形成毛细血管袢。同时，可增加毛细血管通透性，致使血浆蛋白外漏，诱导产生细胞间质，从而加速生成体内新生血管［12-14］，在组织损伤的修复中发挥重要作用。ET 是最早于1988 年从猪动脉中提取而得到的一种具有血管收缩活性的多肽物质，是产生于血管平滑肌细胞、内皮细胞、肾髓质、巨噬细胞的一种血管收缩因子。ET 根据其肽结构分为ET-1、ET-2、ET-3。研究发现，ET-1 收缩血管的能力最强，持续时间最久［15］。ET-1 不仅存在于心血管系统，并且广泛存在于人体其他组织，如：肺、肝、肾、子宫、卵巢、皮肤等。ET 的生物学效应决定了其在微血管循环中的重要作用［16-17］。另外它还是一种神经肽类致痒介质，能够直接刺激瘙痒性神经末梢，或通过释放内源性介质和组胺的间接作用引起瘙痒［18-19］。研究发现，皮内注射ET-1主要通过激活肥大细胞和感觉神经元上的内皮素A（ET-A）受体引起搔抓反应［20］。因此认为ET-1 不仅参与调节血管功能，还是一种致痒介质。在外阴上皮内非瘤样病变的发生中可能起重要作用。

聚焦超声是目前公认的治疗外阴上皮内非瘤样病变的一种安全有效的物理疗法。郭菊芳等［21］对聚焦超声治疗该病的疗效做了系统评价，结果显示，聚焦超声治疗外阴上皮非瘤样病变的临床疗效较其他传统药物及物理治疗高，复发率低，是一种有前景的新型治疗方法。

参菊洗剂方中苦参味苦性寒，可清热燥湿，祛风杀虫止痒；野菊花疏散风热，清肝明目，清热解毒，两药合用既清肝经湿热，又祛风燥湿而止痒，同为君药；地肤子、白鲜皮清热利湿，祛风止痒，两药不仅止痒，又能除湿止带为臣；紫花地丁加强清热解毒之功；黄柏、土茯苓清利下焦湿热；蛇床子苦辛温，归肾经，具有燥湿祛风，杀虫止痒之功；当归、白芍养血柔肝，当归可行血活血，意为“治风先治血，血行风自灭”；淫羊藿温热，归肝肾经，温肾阳，祛风湿，为使药。全方配伍合理，共奏清热除湿，滋补肝肾，养血祛风止痒之功效。加之将药物煎汤熏洗坐浴治疗可使药物避开肝脏“首过效应”直达病灶，迅速提高病变局部药物浓度，促进外阴部气血旺盛，使皮肤得到濡养。多项研究表明［22-24］，经皮局部给药可促进吸收，是一种有效的治疗方法，局部坐浴软化皮肤，开通毛孔，有利于药物渗透至真皮层，促进药物吸收，改善局部血液循环和营养补给，促进组织修复和再生。

本研究结果显示在聚焦超声治疗后给予中药参菊洗剂熏洗外阴能增加病变皮肤中VEGF 表达，降低ET-1 表达，同时能增加组织中微血管数目。推测其可能的机理是通过改善病变皮肤微循环、降低瘙痒介质水平而发挥疗效。