徐珊珊,宋媛媛,张天夫

(吉林大学，吉林 长春 130033)

病案首页作为疾病诊断相关分组(DRG)支付的重要支撑体系和国家公立医院绩效考核多项医疗质量指标计算来源，其数据质量在新时期医院管理中至关重要[1]。我国于2011年修订住院病案首页，为完善病案管理和付费方式改革提供技术基础，可满足DRG对病案信息的需求。2016年原国家卫生计生委印发《住院病案首页数据填写规范和质控指标》，对病案首页的填写进行详细说明和明确规定。2019年国家启动全国三级公立医院绩效考核工作，要求各地加强病案首页质量管理，同时要求完成2016年度以后的病案首页数据上传，对病案首页数据质量提出了更高的要求。实际上病案首页数据仍存在诸多问题，如主要诊断选择错误、主要手术及操作与主要诊断不匹配、部分手术及操作漏报、其他诊断和个体特征信息记录不全、费用归类不准确等[2]，导致DRG无法入组或入组不准确。国内大量基于DRG的病案首页数据质量研究显示，对DRG影响较大的主要诊断、主要手术缺陷率均高于10%[3]。综上，结合国内外相关管理经验和本院实际，通过开展一系列深度治理病案首页数据的管理措施，切实提高病案首页数据准确性。

1 病案首页数据治理前期工作

1.1加强组织领导，提高重视程度：2018年，医院决定全面整改病案首页数据填报质量，指定医务部为牵头部门，病案室、质控办、药学部、物价收费办公室、医疗保险管理部、信息中心等为协同部门，共同开展病案首页整改工作。2019年，为进一步提高医院病案质量管理能力和水平，全面推进病案首页数据填报质量管理和DRG工作，经院医疗质量与安全管理委员会研究决定将2019年确定为“病案质量管理年”。

1.2开展专项检查，汇总存在问题：2018年4月组建病案首页填报质量专项检查组，由医务部、病案室、医疗保险管理部、药学部、质控办、医患关系办公室、物价收费办公室等多部门协同作业，开展病案首页填报质量专项检查。通过抽查2018年一季度1 234本病案，总结存在以下问题，一是患者基本信息项填写“简单、不完整”，尤其是住址信息；二是诊断信息填写“不准确”，特别是主要诊断选择有误；三是治疗信息“漏填”，主要是大量“手术及操作”漏填；四是费用信息“缺失”。

1.3基于问题导向，解决共性问题：针对检查发现的主要共性问题，结合我院实际，协调多部门优先解决基本信息和费用信息存在问题。

1.3.1组织修订《入院患者信息登记卡》，添加录入质控：我院病案首页“患者基本信息”的收集和填报工作由住院处窗口人员负责录入，前期录入信息不完整主要是入院信息登记卡采集项不完整，缺少录入质控。为此，结合病案首页基本信息填报需求，医务部组织修订了《入院患者信息登记卡》，要求各科室门诊指导拟入院患者完整填报，同时协调信息中心在录入系统添加严格质控，当住院处字段录入不完整、不准确时无法完成入院登记。

1.3.2重新进行“费用归类”，自动生成费用信息：病案首页费用归类与现行物价收费标准存在差异，由于前期未做映射归类，造成首页费用信息无法提取、费用栏为空的现象，结合收费标准和首页归类要求，指导物价收费办公室完成映射归类，完成后费用信息可自动抓取。

2 建立制度保障和考核机制

根据病案首页填写规范、DRG分组要求和专项检查结果，2018年5月印发《关于加强住院病案首页核心指标考核的通知》，确定“主要出院诊断”“主要手术及操作”“离院方式”等31项首页必填项目中反映医疗质量和诊治水平的项目为我院病案首页核心考核指标。自核心指标考核通知发布之日起，医务部负责组织核心指标考核工作，采取每月抽查一次的方式，以医疗组为单位对病案首页核心指标填报质量进行考核，每月每个医疗组抽查1份病案，由病案首页质控专家检查，结果核对无误后院内网公布。

3 强化临床专科培训和编码队伍建设

国际疾病分类(ICD-10)是一项专业且复杂的工作，疾病性质、发病时期、就诊情况等多方面因素影响疾病编码。编码员要准确编码，必须了解疾病的各种情况，而疾病发生发展的各种情况要依靠阅读病案获得[4]。因此，为保证病案首页填报准确性，对临床医生和编码员的培训应同时展开。

2018年5月至今，开展针对临床医生的病案首页填写专项培训近百场。根据专项检查发现的各专科主要填报问题及典型案例，以巡讲形式深入临床科室展开培训。通过专项培训，使临床医师全面了解病案首页填写规范及DRG知识，进一步明晰主要诊断和主要手术及操作的填报规范，纠正既往首页填写问题。同时收集各专科临床医生反馈的大量实际填报中存在的困惑、问题和特殊病例。

组织编码人员参加编码资格考试培训，同时开展针对编码员的院内专项培训数十场。按照院内编码员培养计划，分批选送编码人员参加国家级和省级病案编码培训，有15人一次性通过考试并取得编码资格，编码准确性得到较大提升。推行病案质控、编码专业化管理模式，探索根据临床专业关联性将所有临床科室划分成4个组，每个组内配备3～4名固定人员负责质控和编码，指定其中1名资深编码员为组长，为病案质控、编码员专业化培养创造条件。

4 借助信息化手段提升首页数据质量

4.1利用DRG结果开展首页质控：院内引入上海联众版DRG分组器，通过分组筛选出无效主要诊断、非标准编码、不规范诊断、无法分组的手术等问题。一方面根据入组问题进一步指导临床规范书写、编码员准确编码，另一方面可发现入院指征不足或诊疗不规范造成的无法入组，需要求临床纠正医疗质量安全存在的问题、短板及不规范诊疗行为。利用DRG结果开展首页质控更客观、具体、准确[5-6]。

4.2借助电子病历和智能编码审核系统落实质控：海量病案首页数据仅依托抽查和专项检查难以达到质控目的，我院借助院内电子病历系统添加了100余条首页质控校验规则，及时发现并限制各项目的客观错误和项目间的逻辑矛盾，减少人工质控时间，较好地控制了首页填报质量。同时引入智能编码审核平台对编码质量进行时时检验，实现编码质量100%系统审核质控，进一步提升编码质量。

4.3创建《微享病案书写要点》公众号分享填写规范：根据前期工作基础，组织团队成员梳理、总结病案首页、病历书写和DRG相关知识要点，以微信公众号推送形式每日分享一篇原创文章，提升临床医生、编码员获取、了解规范要求的效率，累计关注量超2 500人，较好地提高了医院病案数据的准确性。

5 结果成效

经过2年的首页数据填报深度治理工作，在院内建立形成多部门协作开展首页数据填报管理工作机制，实现了临床填报、病案编码、数据质控、入组反馈的闭环工作流程。建立了完善的专科培训机制，从源头上保证首页数据质量。从DRG评价结果可见病案首页填报的及时性、完整性和准确性明显改善。

5.1DRG入组率：截至2019年DRG入组率已升至99.92%，无效主诊断和非标准编码问题病案数量明显低于2017年和2018年。

5.2病例组合指数(CMI)：医院CMI值自2017年～2019年呈逐年上升趋势，由2017年0.920 6升至2019年0.969 4，且平均住院日呈逐渐降低趋势。

5.3相对权重(RW)：2019年和2018年RW≥2分别占本院出院人数的6.62%和6.32%，均高于2017年，表明我院收治疾病严重程度较高的病人比例提高，病种结构得到优化。

5.4三四级手术例数及占比：2019年和2018年三四级手术占比分别为38.86%和38.41%，明显高于2017年30.51%，三四级手术比例明显提升。

6 讨论

6.1打破首页填报信息孤岛，形成连续可控数据流： 病案首页填写由多个部门分别完成，如办理住院的窗口负责完成患者基本信息的录入、临床医生负责诊断信息、住院信息的录入、病案编码员负责诊断手术及操作编码的录入、财务信息部门负责费用信息的匹配等。既往在填写过程中，大多是信息各自为阵，鲜有沟通[7]，这种模式直接影响首页数据质量。事实上，病案首页填报质量管理也涉及多个部门，通常需要医务部门指导临床医生“写得准”，其次需要病案部门的编码员“编得对”，再次需要财务部门“费用准”，最后需要信息部门“传得对”。实际质控工作中则常遇到“各方都没错”“问题出在哪儿？”“不是我们管”等等因信息不对称、沟通不畅问题，使得病案首页数据质量提升困难。为解决这一问题，我们将探索制定“合作找问题，分头抓落实”的工作机制，指定医务部门统筹管理，有效协调相关科室开展检查、问题梳理、流程改造、逐个落实。最后再由医务部门对首页数据进行终末质控，查漏补缺，核实问题整改情况，形成完整数据流。

6.2健全首页数据质控培训体系，提升数据填报准确性：住院病案首页质控既往只是终末病历质控的一部分，在100分的终末病历质量评价中仅占5分，权重低，影响小[7]。因此要建立更有针对的制度保障和考核机制，才能更好地保证首页数据质量，提升数据准确性。有研究显示，病案的质量控制也是病案管理的一个重要环节。若只注重病案是否有缺项或漏项，忽视已填选项的填写质量，也会降低医院的运行效率，造成人力资源反复核对数据的浪费[8]。根据2016年《住院病案首页填写质量规范(暂行)》要求，临床医师是病案首页的首要责任人，因此在制定病案首页考核指标和考核方案时的主要对象是临床医师。有效提高临床医师填报准确性的措施即是培训，除全院性的统一培训外，深入各临床专科或病区的“个性化”培训更有意义，培训效果更好[9]。

6.3充分利用信息系统和智能审核平台，提升数据质控效率：病案首页书写程序中大部分内容都是不能存在空白项或不能有逻辑错误的。针对这一情况，可以对有问题的内容在保存、打印时予以提示[10]。由于病案编码是对原始病案信息数据深度加工的过程，编码准确性直接影响病案信息的利用、医疗质量的评估和医疗资源的分配[11]，因此加强病案编码数据质控具有重要的意义。但病案编码工作作为当前病案室核心工作，普遍存在工作负荷大、人员不足等问题，存在编码正确率低和质控效率低等情况。有研究[12]显示，通过以ICD编码规则为基本标准，利用各编码间及住院病案首页数据间的逻辑关系，建立计算机校验规则，在编码过程中对病案编码的完整性、一致性及内涵质量进行实时监控和信息反馈，形成由计算机辅助编码校验、人工质控、质控规则知识库动态维护组成的闭环质控体系，对提高编码质控效率和质量有重要意义。尤其在住院患者体量较大的医院，更应充分利用信息系统进行逻辑校验来提高质控效率。

6.4运用DRG结果进一步指导首页质控，提高入组准确性：基于DRG后的病案首页数据质量检查，是将DRG作为筛选工具，能缩小检查范围、快速聚焦疑似问题病案，既能高效查找病案首页数据问题，也为DRG情况下病案首页填写规范提供详实案例[13]。通过DRG筛选出的低风险死亡病例、歧义病案、高倍率或低倍率病案，均是重点质控病案，可以以此为抓手，发现大量首页填写中存在的问题。如有研究显示患者病情复杂程度的增大会引起歧义病案发生概率的增加[14]，转科患者歧义病案发生率是非转科患者的3.8倍[15]。通过DRG后筛选出的重点病案，也为进一步指导临床遵循主要诊断与主要手术或操作选择原则、正确填报首页数据提供了依据和参考。