黄刚 游月婷 刘晓翰 张悦 徐俊波

(成都市第三人民医院心内科 成都市心血管病研究所 西南交通大学附属医院 重庆医科大学附属成都第二临床学院，四川 成都610031)

1 共识的背景

目前欧美最常用的左心室辅助装置(left ventricular assist device，LVAD)为HeartWareTM(HW)、HeartMateⅡTM(HM Ⅱ)和HeartMate 3TM(HM 3)。此三种LVAD均为恒流式，HW和HM 3为离心泵，而HM Ⅱ为轴流泵，国内尚无上述产品应用于临床。目前估计全球LVAD植入例数>10万，其中INTERMACS在2008—2017年登记18 539例，欧美英日IMACS在2013—2017年注册了16 286例，其中HM 3植入者1年和2年的生存率分别为86.6%和82.3%，与心脏移植术后生存率类似。虽然HW已于2021年6月下市，但约4 000例HW植入者仍是医务人员需面临的患者群体。此前，笔者曾介绍过2020年德国LVAD植入者紧急医疗处置共识，该共识以所有医务人员为对象对LVAD植入者的紧急情况处理流程及措施做出了详细推荐[1]。而此次ESC-HFA共识[2-4]针对非专科医师对管理LVAD植入者过程中可能遇到的LVAD植入相关或不相关的常见问题进行了建议，相较于德国共识，涵盖面和适用面更广，尤其是常见并发症的诊断处理，因此笔者在此介绍该共识以供国内同行参考借鉴。

2 共识的主要内容

2.1 LVAD植入的主要指征

终末期心力衰竭(心衰)患者LVAD植入的主要指征包括：(1)心脏移植前或待移植期间过渡治疗(bridge to transplantation，BTT)；(2)终末治疗(destination therapy，DT)；(3)有望康复的过渡治疗(bridge to recovery，BTR)。

BTT和DT的指征包括：预后非常差，生活质量低，需LVAD作为即时维持生命措施的晚期心衰患者。BTT的人群包括：待心脏移植的晚期心衰患者及有心脏移植相对禁忌证但LVAD治疗有望改善的患者(如心脏恶病质、肺血管阻力过高或近期治疗过恶性肿瘤的晚期心衰患者，通过LVAD治疗以降低心脏移植后肿瘤的复发率)；DT的人群包括：有心脏移植禁忌证且LVAD治疗期间不可逆禁忌证(如高龄)的晚期心衰患者；BTR的人群包括：病情恶化但病因可能可逆(如病毒性心肌炎或围产期心肌病)的晚期心衰患者。

2.2 LVAD的主要参数

目前的LVAD系统主要包括：血泵、流入/流出管道、传导系统、控制器和电源(电池或外部电源)。下列参数(表1)对于理解LVAD的运行方式非常重要，但解读相关参数时需谨慎，单一参数不能反映患者的整体临床状态，任何参数变化均需结合所有临床因素进行评估。

表1 LVAD的主要参数

2.2.1 泵速

泵速以每分钟转数(r·min-1)表示，它决定泵流量。泵速因人和具体情况而异。泵速优化可通过变速试验进行：增加或降低泵速，同时监测血流动力学和/或超声心动图参数以确定最佳速度。

2.2.2 泵功率

LVAD泵功率为定子上电流和电压之乘积，且直接随泵速和泵流量变化，单位为瓦特(W)。

2.2.3 泵流量

泵流量是单位时间内流经血泵的血流量(L·min-1)，是基于泵速及达到该速度所需功率的估计值。泵流量与转子速度成正比，与流入和流出管道的压力阶差成反比。在如主动脉瓣关闭不全或LVAD功能障碍(如泵血栓形成)等情况下，流量值可能不准确。

2.2.4 搏动指数

搏动指数(PI)反映流经血泵的血流波幅大小，并由泵速和患者自身心功能决定。控制器测量泵功率随时间的波动以估算流经血泵的血流的波动性，在HM上以波形显示。PI值的大小与泵提供的辅助大小有关：PI值越高表示心室充盈越多，左心室搏动性越强；PI值越低则表示心室充盈越少，左心室搏动性越弱。PI随血容量和心脏收缩力变化而波动。左室前负荷和收缩力增加时，PI增加；血容量和左室后负荷减小，或当流入或流出管道阻塞导致低泵流量和泵功率异常时，PI减小。应定期监测PI值，在静息状态下它不应有显著变化。

2.3 LVAD植入者的首诊管理

2.3.1 初始评估

救护车上或急诊室对LVAD植入者的初始评估主要包括：病史信息、血流充足性、患者稳定性以及常见并发症。

INTERMACS登记显示在LVAD治疗的前6个月内约60%的植入者出现严重不良事件，其中60%需再次住院治疗。LVAD植入者可因冠心病、高血压、糖尿病和血脂异常等慢性心血管代谢疾病同时接受多种药物尤其是抗凝和抗血小板治疗或如植入型心律转复除颤器及心脏再同步化治疗等器械治疗，因而需警惕药物及其相互作用可能导致并发症的出现。在LVAD的支持下患者仍可出现如乏力、虚弱感、容量负荷过重和恶病质等症状，其常见的并发症包括：血栓栓塞并发症(卒中及LVAD血栓形成)、出血(胃肠道)、感染(传导线伤口处)、主动脉功能不全、心律失常和心衰恶化等。

LVAD设备出现功能障碍或电量不足(充电电池可持续供电6～19 h)时则会报警提示需紧急援助。初始评估时，可从患者及其LVAD协调员或护理人员处获取病史信息。LVAD植入者既往病史信息包括：设备制造商和型号、设备植入日期、LVAD植入医院、24 h紧急联系电话以及近期是否出现过警报。一些医疗中心可提供带身份信息的手环或急救卡等，有助于获取上述信息。

血流充足性及患者稳定性主要依靠相关指标及临床体征综合评估判断。目前的三种LVAD维持从左心室到主动脉的恒定式血流，而非生理性脉动血流，因而LVAD植入者脉压很低，一般脉搏不可触及，约50%的患者可使用普通的臂式电子血压计和氧饱和度测量仪测得血压和氧饱和度，因而首选此法。若不能测得血压，则可使用多普勒超声测量平均动脉压(mean artery pressure，MAP)：首先将多普勒传感器放置在肱动脉或桡动脉上，检测静息状态下的动脉血流。然后缓慢充气再放气，当听到动脉血流声时所记录的血压是MAP。LVAD植入者正常MAP为60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa )，MAP<50 mm Hg则提示病情不稳定[3]。

难以测得血压和外周脉搏时，应根据植入者意识状态和有无休克体征(如呼吸急促、皮肤湿冷、出汗和毛细血管再充盈)评估其状态。最重要的简单方法之一是评估患者的毛细血管再充盈时间，超过2 s提示病理性低血压，皮肤发冷和颜色异常也提示血流不足。也可测定呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，若PetCO2>20 mm Hg表明患者有足够的通气和血压。对于病情不稳定者，应迅速检查LVAD系统功能。胸部听诊LVAD工作时的嗡嗡声可初步判断其是否正常工作，若未闻及嗡嗡声，一般提示LVAD未正常工作。HMⅡ发出单调的嗡嗡声，而HM 3的嗡嗡声是由每隔2 s出现一次的人工脉动产生。HW的嗡嗡声也是单调的，但若启动Lavare(“洗涤”)循环每分钟可听到一个脉动音，伴随转速突然下降后再增加而出现声音的渐降和渐升。

2.3.2 LVAD植入者的心肺复苏

第一接触者应检查生命体征，出现呼吸停止或濒死呼吸、无应答反应和面色苍白时，可确定生命体征消失。若患者是LVAD植入者，应检查导线、控制器和电池。暴露患者的腹部，检查从腹壁引出的传导线是否完整。无生命迹象时，应立即开始心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)并联系LVAD医疗中心。

2.3.3 胸外按压

目前认为对LVAD植入者进行徒手胸外按压是安全的。因缺乏数据以及突发事件紧急，胸外按压应用于LVAD植入者中的对照研究是不可能开展的。现有的回顾性研究均未显示有与胸外按压相关的器械移位、脱位或出血并发症。目前亦缺乏LVAD植入者中机械胸外按压的数据，但比徒手更剧烈的胸外机械按压可能是有害的。

2.3.4 LVAD再连接

断电后HMⅡ和HM 3尚可持续工作约20 min，但HW则立即停止工作。抗凝状态下可出现泵内和/或流入或流出管道内血栓形成。LVAD再连接时应注意植入者的一般状况、LVAD断开的时间、院内复苏还是院外复苏。

决定是否再连接LVAD时应首先考虑植入者的血流动力学状况是否稳定。共识基于LVAD断连时间和患者血流动力学的综合状况提出了一个简单方案：短时间(数分钟内)停泵(LVAD仍在报警)立即重新启动设备；长时间(数小时)停泵(无报警声)且患者稳定则不重新启动设备，转诊至最近的LVAD中心；短时间或长时间停泵，患者不稳定(休克或无反应)，应立即重启设备，同其他休克处理一样使用血管升压药，若无明显出血，静脉注射肝素。

2.4 管理处置建议

2.4.1 LVAD医疗中心

制作“身份信息”手环和/或带相关医疗信息的二维码，内容包括设备制造商、植入中心标识、LVAD协调员的24 h电话号码以及患者临床特征的简短说明，定期开展对患者、照护人员和家庭成员的培训，提供一个备用控制器，配备24 h待命的LVAD协调员，开展针对非LVAD医疗中心的急救团队、全科医生和其他医疗服务人员的培训，为植入者和当地医疗中心制作一张急救卡。

2.4.2 非专业人员

首先确认是否为LVAD植入者，如果是则检查传导线、控制器和电池。暴露腹部查看从腹部穿出的传导线，确认这是LVAD患者；若无生命体征，立即开始CPR并连接自动体外除颤器；寻找“身份信息”手环；在急救团队到达前维持CPR。

2.4.3 急救团队

区别于美国Peberdy等及英国Bowelset等的建议，ESC-HFA针对LVAD植入者提出了一个供急救团队参考的简洁实用的标准化处理流程(图1)，该流程与德国LVAD植入者紧急情况评估处理流程略有不同[1]。

2.4.4 急诊室死亡宣布

无反应的LVAD植入者，建议：若LVAD工作正常，灌注合适，立即行头颅CT并咨询神经科医生；若LVAD不工作，启动CPR，且可能的话将LVAD重新连接到电源；若尚未行机械辅助通气，应立即进行；同时行心电图检查，普通超声心动图评估心功能。若未证实心脏停搏，行颈动脉和股动脉多普勒超声评估器官灌注。若无灌注，根据患者的状态、持续CPR的时间和合并症，可选择静-动脉体外膜氧合，而死亡宣布则应依当地法律执行。

2.5 LVAD植入者转诊

LVAD植入者的最佳管理需要多学科团队的参与，包括医疗技术人员、护士、心脏病专家和外科医生。ESC-HFA建议在中心辐射网络模式下，于下级心脏病中心和上级心衰转诊中心间建立一种基于沟通合作和医疗职责明确的共享医疗模式。根据网络中每个中心所能提供的医疗服务水平分配患者教育和医疗职责，确保外围开展LVAD门诊和/或住院患者服务的医疗中心所管理的LVAD患者的预后，接近三级LVAD医疗中心管理的LVAD患者的预后水平。

此模式下，LVAD植入者出现的并发症可根据紧急程度和LVAD并发症处理所需的专业水平进行分级，但多数情况下建议与三级LVAD医疗中心进行沟通(表2)。干预的必要性取决于LVAD植入者的临床表现，如与低血容量相关的低血流量警报可能是安全的，它可自我缓解或通过摄入液体解除警报(可由LVAD协调员远程解决)。但若反复出现警报并伴如头晕或意识丧失等明显症状，甚至危及生命的并发症(如流出管道阻塞或扭转)，则需转诊至经验丰富的LVAD医疗中心进行紧急手术。

表2 LVAD植入者的转诊评估

非心脏疾病的处理需了解LVAD的基本原理和患者的临床情况。如胃肠道出血是LVAD植入时常见的并发症之一，需停止抗凝，但也需仔细监测泵参数，特别是能耗方面，以及时发现潜在LVAD血栓形成的间接征象。同样，额外的心脏手术处理需配备训练有素的人员来监测和管理容量、血压和凝血，以避免术中和术后LVAD并发症和功能障碍，但LVAD植入并非重大非心脏手术的禁忌证。

危及生命的情况需立即采取干预措施和高水平的专业知识储备，建议尽早将患者转移到具备LVAD专业知识和可行心脏手术的高级心衰中心。选择性紧急情况指的是：需紧急干预但最初可处理或甚至可在外围中心由受过LVAD相关培训的医疗人员解决的情况。这些外围中心应配备重症监护室以及熟悉理解LVAD原理和参数的医护人员，配备LVAD专用超声心动图检查等，此时患者不需转移到高级心衰中心。延迟或择期情况指：患者情况可在门诊或择期住院处理。

(待续)