孟佳 许亚茹 缪晓涵 孟霖 张明明 姜礼红*

1.哈尔滨医科大学附属第二医院全科医疗科，黑龙江 哈尔滨 150086 2.吉林大学第一医院干部病房，吉林 长春130012

维生素D[25(OH)D]在维持钙磷代谢和骨骼健康方面起着重要作用，随着研究的深入发现维生素D在心血管疾病[1-2]、乳腺癌[3]、结直肠癌[4]、糖尿病[5-6]、多发性硬化症[7]、系统性红斑狼疮[8-10]、帕金森[11]等多种疾病过程中也起到一定作用。维生素D缺乏在世界范围内普遍存在，维生素D水平与地理纬度[12-13]、生活习惯[14-15]及意识形态有关。本研究回顾性分析2017年10月至2018年10月黑龙江省某医院检测血清25(OH)D水平的住院病例，了解该地区人群血清25(OH)D情况并分析其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集黑龙江省某医院2017年10月至2018年10月检测25(OH)D的住院病例，共876例，男性211例，女性665例。采集信息：年龄、性别、月经史、诊断信息、用药信息、血清25(OH)D水平等。排除标准：(1)使用性激素、类固醇激素、甲状旁腺激素类等药物。(2)患有帕金森病、甲状腺和甲状旁腺疾病、库欣综合征、严重肝肾疾病、痴呆等疾病以及长期卧床等。血清25(OH)D水平检测方法：采集禁食12 h后的空腹静脉血，利用化学发光免疫分析法原理，应用25-羟基总维生素D测定试剂盒(DiaSorin Inc，美国)检测血清25(OH)D浓度。

1.2 参考标准

本研究中血清25(OH)D水平分组标准参照2011年美国内分泌学会联合其他科学学会制定的标准，即25(OH)D<20 ng/mL为维生素D缺乏，25(OH)D 在20～30 ng/mL为维生素D不足，25(OH)D>30 ng/mL为正常。

骨质疏松诊断参照WHO 推荐的诊断标准，基于双能X线(DXA)测量结果：骨密度T值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内为正常；降低1～2.5个标准差为低骨量；降低≥2.5个标准差为骨质疏松。

1.3 分组方法

(1)根据性别将样本分为男性组和女性组，比较性别间25(OH)D水平是否存在差异；再分析各组中25(OH)D水平与年龄的相关性。(2)根据抽样人群是否患有骨质疏松将其分为骨质疏松(OP)组和非骨质疏松(NOP)组，观察25(OH)D水平与骨质疏松的相关性。

1.4 统计学方法

本研究统计分析使用SPSS 25.0软件。正态分布的计量资料用均值±标准差表示，正态分布且方差齐的变量的两组间比较用t检验；非正态分布的计量资料用中位数(上四分位数，下四分位数)表示，非正态分布或者方差不齐的资料的两组间比较使用非参数Wilcoxon秩和检验；计数资料的组间比较用卡方检验，当两独立样本比较有理论频数小于1时，使用Fisher确切概率法进行检验；相关分析使用Spearman相关分析方法；作图使用软件GraphPad Prism 7.00。

2 结果

2.1 样本中25(OH)D水平分布情况

对876例抽样样本的血清25(OH)D水平分布分组统计，其中25(OH)D缺乏组为530例，占总人数的60.50%；25(OH)D不足组为269例，占30.71%；25(OH)D正常组为77例，仅占8.79%。

2.2 男性组与女性组25(OH)D水平比较

正态性检验以及非参数Wilcoxon秩和检验的结果显示，男性组与女性组之间的年龄差异无统计学意义(W=88 960.500，P=0.279)。男性组25(OH)D浓度为19.8(13.80，25.70) ng/mL，女性组25(OH)D浓度为17.1(12.05，22.85) ng/mL。男性组25(OH)D水平高于女性组，差异具有统计学意义(W=104 838.000，P<0.001)。

2.3 各性别组年龄与25(OH)D水平的相关性检验

利用Spearman秩相关检验分别对男性组和女性组的年龄与25(OH)D水平进行相关性分析，散点图如图1所示，男性组年龄与维生素D水平的相关性检验P值为0.772，相关系数r=0.02，无明显相关性；女性组的相关P值为0.027，r=0.086，虽呈正相关，但相关性不强，且无明显趋势，可能是由于离群值的存在所引起。

图1 男性组和女性组年龄与25(OH)D水平相关性Fig.1 Age was associated with 25 (OH) D levels in male and female groups

2.4 各性别组不同25(OH)D水平的年龄分布

男性组不同25(OH)D水平的年龄分布中，维生素D缺乏组有108例，年龄为(65.23±11.65)岁；维生素D不足组有74例，年龄为(66.59±10.00)岁；正常组有29例，年龄为(66.41±10.81)岁。对3组之间的年龄进行方差分析，结果显示各25(OH)D水平组之间的年龄无明显差异(F=0.379，P=0.685)。

女性组不同25(OH)D水平的年龄不符合正态分布，维生素D缺乏组有422例，年龄为65.50(57.00，74.25)岁；维生素D不足组有195例，年龄为67.00(61.00，74.00)岁；正常组有48例，年龄为71.00(65.25，77.75)岁。对其进行非参数Kruskal-Wallis检验，结果显示女性组中不同25(OH)D水平组之间的年龄具有统计学意义的差异(H=10.944，P=0.004)；两两比较结果显示维生素D缺乏组的年龄小于正常组(P=0.011)。

2.5 OP组和NOP组25(OH)D水平比较

OP组样本541例，NOP组样本335例。两组维生素D数据均不服从正态分布，非参数Wilcoxon秩和检验结果显示OP组与NOP组的25(OH)D水平无明显差异(W=235 896.000，P=0.714)(图2)。

图2 OP组与NOP组维生素D水平Fig.2 Vitamin D levels in OP group and NOP group

男性样本中OP组57例，NOP组154例；女性样本中OP组484例，NOP组181例。非参数Wilcoxon秩和检验结果显示男性OP组与NOP组的25(OH)D水平差异无统计学意义(W=5 413.500，P=0.110)(图3)。女性OP组25(OH)D水平高于NOP组，差异具有统计学意义(W=166 141.500，P=0.024)(图4)。

图3 男性OP组与NOP组维生素D水平Fig.3 Vitamin D levels in male OP group and NOP group

图4 女性OP组与NOP组维生素D水平Fig.4 Vitamin D levels in female OP group and NOP group

3 讨论

本研究样本来自黑龙江省内多地区人群，仅有8.79%的25(OH)D水平在30 ng/mL以上，提示黑龙江地区人群维生素D水平偏低。李龙等[16]针对该地区15岁以上人群血清25(OH)D水平的大样本分析结果显示，高于30 ng/mL的人数仅占样本10.11%。另一项来自该地区14岁以下人群的大样本维生素D数据分析结果也呈现相同分布趋势[17]。阳光介导的维生素D合成与季节、暴露时间点、暴露时长、纬度、皮肤色素沉着等因素密切相关。在高纬度地区(北纬或南纬35度以上)，维生素D合成减少且在冬季不合成[18]。黑龙江省位于中国东北地区北部，界于北纬43°26′至53°33′，冬春季节时间长，一年中很长时间无法得到足够的阳光日照，天气寒冷，当地居民着装厚，室外活动少，是该地区人群血清25(OH)D水平偏低的主要原因。

本研究结果显示男性组25(OH)D水平高于女性组，提示25(OH)D水平与性别相关，这与Janssen等[19]在荷兰的研究结果一致。然而一项美国多种族维生素D样本研究发现，男性和女性25(OH)D的平均水平分别为25.7 ng/mL和26.1 ng/mL[20]，并没有很大差异，这可能与美国当地居民意识形态和生活方式有关。受亚洲受文化影响，多数女性倾向于将白作为美的评判标准，通过使用防晒霜、遮阳伞、穿防晒衣等减少紫外线的接触。同时室外活动时间短，也会导致25(OH)D水平低下。

两性别组中25(OH)D水平与年龄相关性分析结果显示，女性的年龄与25(OH)D间呈弱正相关，女性维生素D缺乏组的年龄小于正常组，而男性组无明显差异。这可能与女性随着年龄的增长逐渐注重骨健康的生活方式(食用更多含有维生素D的食物，增加户外运动和日照时间等)有关。

OP组和NOP组之间的25(OH)D水平分析结果提示25(OH)D水平与是否患有骨质疏松无相关性。Reid等[21]的Meta分析结果亦提示25(OH)D水平不是骨量变化的独立决定性因素，但这不能说明维生素D的代谢与骨质疏松的发生无关。骨质疏松是一种多因素疾病，发病机制复杂，维生素D的各级代谢产物在骨质疏松发病中的作用有待进一步深入探索。

值得注意的是，该样本中大部分OP患者接受基础治疗，包括补充钙剂、活性维生素D(阿法骨化醇或骨化三醇)和健康教育，其中女性OP患者在基础治疗同时接受规律性双膦酸盐治疗。而OP组的25(OH)D水平并不显著高于NOP组，提示补充活性维生素D并不能提高血清25(OH)D水平。该结果与Takano等[22]的双盲临床研究结果一致，25(OH)D水平在没有补充维生素D的阿法骨化醇治疗组中没有变化。25(OH)D在肾内1α-羟化酶的催化下转成具有生物活性的1,25(OH)2D，所补充的活性维生素D是25(OH)D的下游产物，所以补充活性维生素D不会提升血清25(OH)D水平。但这并不意味着在预防或者治疗骨质疏松过程中可以忽视维生素D的补充，研究发现在接受双膦酸治疗的OP患者中，血清25(OH)D水平高于25 ng/mL的患者比25(OH)D水平低于25 ng/mL的患者骨密度增加更明显[22]。这提示临床上应用活性维生素D治疗骨质疏松时仍然需要关注血清25(OH)D水平，必要时可同时补充维生素D以维持需要的25(OH)D水平。

女性OP组25(OH)D水平高于NOP组，但男性组无此差异。该样本中女性OP组患者均接受规律性双膦酸盐治疗，她们定期复查接受治疗反馈和相关健康教育，更注重阳光日照、体育锻炼以及乳制品的补充且摒弃吸烟、饮酒等不良生活习惯。而男性OP组患者未接受规律治疗，随诊频度低，对相关健康教育的依从性不高，且多数存在吸烟、饮浓茶等习惯。该结果也进一步提示生活方式对维生素D水平具有显著影响[23]。

维生素D在多种疾病的发生发展中发挥作用，使其成为维护人类健康的重要营养素。全科医生应关注居民维生素D水平，加强健康宣教，让居民认识到维生素D对健康的重要意义，通过健康的生活方式、补充维生素D等预防维生素D缺乏。