李运美 邢宝瑞 孙苏会 袁福禄 张亚弟

胫骨干骨折是一种常见的骨折，约占所有骨折的6.6%[1]。但在实际的操作过程中复位、插入主钉和远端钉的锁入存在较大困难，特别是远端锁钉的过程仍然是髓内钉操作中最具挑战性的部分，经常会遇到远端锁钉置入困难的情况，且无较好的解决办法，造成术中频繁使用透视，使术者和患者长时间暴露在X线下，手术时间也因远端锁钉的困难而延长。为减少X线对身体的伤害及缩短手术时间，因此笔者将原有专为股骨髓内钉而设计的微调装置进一步改良[1]，拓展应用到胫骨髓内钉中，在实际应用中获得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①骨折AO/OTA分型为42型的闭合胫骨干骨折；②骨折时间小于2周；③患侧膝、踝关节无严重畸形且活动度良好。

排除标准：①骨折累及胫骨平台或踝关节（胫骨侧）；②骨骺未闭者；③合并患侧血管或神经损伤者；④有严重的内、外科合并症无法耐受手术者。

1.2 一般资料

本研究共纳入2018年7月至2020年5月收治的54例患者，男38例，女16例；年龄18～68岁。其中交通伤19例，高处坠落伤18例，其他外伤17例。根据是否应用胫骨交锁髓内钉远端锁钉体外辅助瞄准装置分为两组：治疗组29例，男20例，女9例；年龄（49.4±11.9）岁；左侧11例，右侧18例；骨折AO/OTA分型：42-A型12例，42-B型10例，42-C型7例；采用胫骨交锁髓内钉远端锁钉体外辅助瞄准装置进行胫骨交锁髓内钉远端锁钉。对照组25例，男18例，女7例；年龄（49.6±12.7）岁；左侧9例，右侧16例；骨折AO/OTA分型：42-A型10例，42-B型7例，42-C型8例。

本研究已通过河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准（批号：2018064），所有患者均于术前签署知情同意书。

1.3 手术方法

所有患者均在可透视手术床上操作，取平卧位，患肢膝下垫无菌巾维持屈膝90°，取髌骨下方前正中切口，劈开髌腱，切除部分脂肪垫，显露胫骨平台前下方的斜坡，自斜坡中心与斜坡上缘之间开孔，闭合复位骨折端，沿髓腔插入导针至胫骨远端，空心软钻扩髓，选取长度、直径适宜的胫骨髓内钉置入，安装手柄及导杆。

治疗组：在导杆最远端孔插入套管并与踝前皮肤接触，将体位更改为屈膝、屈髋位，将自行研制的可升降托架置于患肢足跟后方，使小腿与床面接近平行，用无菌绷带经腘窝将患肢固定于对侧手术床头的头架上以防止患髋外旋、外展，C型臂透视导杆远端的套管，使X线方向矢状面上与套管长轴平行，在冠状面与套管长轴成角10°左右，透视下观察套筒下端与髓内钉的位置关系，存在下列3种情况：①套管下端位于髓内钉正上方，②套管下端位于髓内钉内侧，③套管下端位于髓内钉外侧。情况①：无需做任何调整，正常安装远端瞄准架。情况②：将远端瞄准架安装于小腿外侧，经瞄准架任何一孔安装自制的体外辅助瞄准装置（见图1），调节体外辅助瞄准装置的旋钮可以增大瞄准架与小腿之间的间隙，使得套管向外移位，直至透视发现套管下端位于髓内钉正上方。情况③：与情况②类似，只是将远端瞄准架安装于小腿内侧，调节体外辅助瞄准装置使得套管下端位于髓内钉正上方。调整好套管位置后，经导杆远端定位孔插入套管，下方切口1 cm，保护周边重要组织，经套管钻孔，安装前定位杆，在使用“U”形卡块固定定位杆时，若导杆不能经定位杆产生顶压髓内钉的力量时，需助手下压定位杆使得定位杆下端与髓内钉紧密接触，拆除体外辅助瞄准装置，将远端瞄准架安装于小腿内侧，依次切口、钻孔、锁钉。

图1 胫骨交锁髓内钉远端锁钉体外辅助瞄准装置组成部分：可升降小腿托架、可旋转螺纹微调杆、帽状顶板

对照组：不使用胫骨交锁髓内钉远端锁钉体外辅助瞄准装置，维持屈膝90°、患肢足踩床面，按正常流程将远端瞄准架安装于小腿内侧，经导杆远端定位孔钻孔后，安装前定位杆，再依次切口、钻孔、锁钉，若无法锁入锁钉则拆除远端瞄准架，维持屈膝，外旋髋关节，使下肢呈“4”字样，调节透视角度，使将冠状位锁孔呈圆形，透视下以直径3 mm克氏针经锁孔钻孔，锁入锁钉。如需矢状位锁钉则在完成近端锁钉后拆除手柄，伸直膝关节，透视下进行锁钉。

拆除导杆，视情况决定是否需要断端加压，安装近端瞄准架进行近端锁钉，拆除手柄，安装尾帽，生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

1.5 观察指标

比较两组患者的一般资料、远端一次锁钉成功率、远端定位锁钉时间、手术时间、术中X线透视次数、术中出血量、术后切口感染率情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理，年龄、受伤至手术时间、远端定位锁钉时间、手术时间、远端锁钉透视次数及出血量等计量资料以均数±标准差表示，进行 检验；计数资料进行2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术中及术后均未出现严重并发症。一般资料比较，包括性别、年龄、受伤侧别、OA/OTA骨折分型、受伤至手术时间、受伤原因比较，差异无统计学意义（＞0.05，见表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

治疗组定位远端锁钉时间、手术时间、术中远端锁钉X线透视次数、术中出血量明显少于B组，差异有统计学意义（＜0.05）；治疗组远端一次锁钉成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。两组患者术后切口感染率比较，差异均无统计学意义（＞0.05，见表2）。

表2 治疗组与对照组术中观察指标及切口愈合情况的比较

典型病例：患者，男，65岁。交通伤致右胫腓骨骨折，AO/OTA分型：42-B（见图2A），完善相关术前检查后行闭合复位髓内钉固定术，采用本文1.3手术方法进行操作（见图2B），术中透视发现，套管下端位于髓内钉外侧（见图2C），将体外辅助瞄准装置安装于小腿外（见图2D）侧调整后透视，套管下端位于髓内钉正上方（见图2E），经套管钻孔，安装前定位杆，远端依次锁入4枚锁钉（见图2F-G），近端锁入2枚锁钉，安装尾帽，逐层关闭切口。术后2周拍片显示骨折复位良好（见图2H-I），术后4个月复查显示骨折初步愈合（图2J-K），并恢复了良好的功能（见图2L-M）。

图2 A.术前CT；B.置入髓内主钉后，用小腿托架及经腘窝绷带维持小腿水平位并透视；C.透视见套管下端位于髓内钉内侧；D.将可旋转螺纹微调杆、帽状顶板安装于小腿外侧；E.利用可旋转螺纹微调杆、帽状顶板校准后，透视下远端套管下端位于髓内钉正上方；F、G.术中胫骨远端正侧位；H、I.术后2周X线片；J、K.术后4个月X线片；L、M.术后4个月患肢功能展示

3 讨论

3.1 胫骨髓内钉远端锁钉的研究现状

随着骨折治疗理念的不断发展，髓内钉逐渐成为治疗长骨干骨折的骨折治疗共识[2-3]。尽管在临床中胫骨干骨折应用交锁髓内钉技术能达到良好的固定效果和临床结果，但在手术中常常面临远端锁钉定位不准、远端锁钉一次成功率差、术中远端锁钉透视次数多、手术时间因远端锁钉的锁定困难而导致手术时间延长、术中出血多等问题[4-5]。

髓内钉远端锁钉有以下几种常见方式：①经前定位杆定位机械式锁钉，也是目前最为常用的一种；②电磁视频导航仪（施乐辉Trigen-SureShot）[6]，③透视下徒手锁钉。Trigen-SureShot采用的是计算机导航技术，技术含量较高，操作方便，锁钉准确率高[7]，同时价格也较高，在广大基层医院应用较少[8]；经前定位杆定位机械式锁钉运用机械原理，但受到髓内钉植入体内后发生形变或器械老旧定位误差增大的影响，其远端锁钉失准率较高[9]，仍然需多次透视定位，无法避免较高的射线暴露和较长的手术时间[10]。透视下徒手锁钉，要求医师有足够的临床经验，具有一定的学习曲线，同时术中会接受较多的辐射[11]。职业放射暴露近年来越来越受到骨科医生的关注，相关研究表明，骨科医生的放射暴露会增加患癌风险[12-13]。有研究发现手术时间的延长会增加术后感染率。

3.2 胫骨髓内钉远端锁钉失准原因的探讨

胫骨髓内钉是治疗胫骨干骨折的一种常用内固定方式，无论是经验丰富的高年资医师还是初学者都不可避免地会遇到远端锁钉失准的问题，远端锁钉成功率仅为70%左右[14]，在髓内钉治疗胫骨下端骨折时，骨折远端需要交叉锁钉（冠状位及矢状位锁钉）来增加骨折稳定性[15]。胫骨髓内钉远端失准的主要原因是：髓内钉的形态与胫骨髓腔的形态不完全匹配，导致髓内钉发生形变，当胫骨中断髓腔直径与所选髓内钉直径相差较小的时候，髓内钉容易发生形变，尤其身材矮小的年轻患者容易发生髓内钉形变，但髓内钉外部导杆并未与髓内钉同步形变，从而导致远端锁钉失准，髓内钉发生形变后远端产生的冠状位偏移影响远端锁钉的准确性（见表3）；髓内钉远端矢状位向前偏移不影响锁钉准确性，向后偏移影响锁钉准确性（见表4）。在实际操作过程中需重点关注冠状位偏移，在纠正了冠状位偏移后，可以通过安装前定位杆时感知，在使用“U”形卡块固定定位杆时，若导杆不能经定位杆产生顶压髓内钉的力量时，即存在矢状位偏移，仅需按压前定位杆便可纠正此偏移。部分器械使用频次较多出现机械磨损，是影响锁钉准确性的另一因素。

表4 冠状位偏移纠正后矢状位偏移与远端锁钉能否锁入的关系偏移大小（mm）

3.3 胫骨交锁髓内钉远端锁钉体外辅助瞄准装置的研发意义

笔者根据既往股骨髓内钉远端锁钉困难研制出股骨髓内钉远端锁钉辅助瞄准装置[1]已获国家实用新型专利证书（专利号：201721694867.7），该装置可以矫正股骨髓内钉因形变而产生的误差，理论上也可矫正胫骨髓内钉因形变而产生的误差，但实际上无法将该微调装置直接应用于胫骨髓内钉，原因是，胫骨髓内钉是在屈膝位操作，胫骨远端的矢状位透视时导杆会发生遮挡，无法显示髓内钉远端的偏移方向，只有胫骨处于接近水平位时才可以应用微调装置，基于此原理研制出胫骨髓内钉屈髋屈膝体位架已获国家实用新型专利证书（专利号：202021411682.2），联合应用以上两种专利技术可完美解决因胫骨髓内钉形变而导致的锁钉失准的问题。本研究将胫骨交锁髓内钉远端锁钉体外辅助瞄准装置应用于传统的胫骨髓内钉之中具有良好的兼容性，在不增加额外的创伤与费用的基础上可以提高胫骨髓内钉远端锁钉的准确率，减少术中远端锁钉透视次数和出血量，缩短手术时间，具有临床推广价值。