王家林 孔琼 朱卫国 王宇 孔超 王玮 鲁世保

随着老龄化的飞速发展，老年退行性骨病、骨质疏松和骨折等疾病的发生率逐渐升高[1-3]。老年骨科疾患常导致患者行动能力下降、长期卧床、生活质量严重下降[4]。且随着人均寿命的延长，生活质量下降对患者及其家属所造成的心理负担和经济损失也愈加严重，甚至给医疗卫生体系和社会均带来了巨大的挑战[5-6]。而骨科老年疾患治疗过程中也不可避免地因植入物而产生昂贵的医疗费用[7]。患者、医师、卫生决策者难免会产生一些疑惑：这些高昂的医疗费用是否值得？是否合理？何种治疗方案的“性价比”更高？卫生经济学评价 (health economics evaluation)正是为了探究和解答这些问题[8-9]。卫生经济学评价是运用经济学的评价方法，综合分析某项卫生服务的投入成本和健康产出，计算单位健康产出所需的成本，并以此来进行方案评价和卫生决策[10-11]。但目前，国内骨科学界对卫生经济学评价不够了解，因此笔者将对卫生经济学评价的研究指标、研究方法和在老年骨科疾患中的应用现状展开综述，以求更多研究者了解并投入其中，进而更好地进行卫生评价和决策。

一、老年骨科疾患相关的卫生经济学指标

首先，卫生经济学的主要研究指标分为两个部分，即成本投入和健康产出[12]。笔者将对其含义和测算方式进行介绍。

1.老年骨科手术相关的成本 (costs)：成本，是实施某一卫生服务项目的整个过程中所投入的各项资源的总 和[13-14]。在卫生经济学评价中，须对其进行估算并量化为货币的形式。首先，对于不同的卫生经济学评价，需要有不同的测量角度。常用测量角度有个人 (患者)、医院、政府 (卫生、医保部门)、社会等角度。不同角度的成本估算方式不尽相同，且应该避免不同测量角度的重复测量[15]。

个人 (患者)角度是常用的测量角度之一。以个人 (患者)角度为例，成本主要分为直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本、隐性成本[16]。直接医疗成本是卫生经济学研究中最明显的成本，是指与提供治疗直接相关的资源投入，例如老年髋部骨折的治疗总费用，包括药物、药物检测、药物调整、患者咨询、诊断检查、住院费用、门诊费用、急诊费用、救护车急救费用、护理费用等。直接非医疗成本是指患者及其家庭所支付的与就医相关但并不具有医疗性质的成本，包括就医交通成本、食宿成本、护工看护成本等。间接成本指的是由于疾病或死亡而导致的患者及其家属的劳动力丧失而减少的收入。隐性成本则包括由于疾病或疾病治疗而引起的疼痛、焦虑、疲劳等情绪。直接医疗成本往往可以通过住院病历系统和当地物价局直接查找到。直接非医疗成本和间接成本往往需要与患者及其家属进行沟通，之后进行了解和估算，但不甚准确。隐性成本则往往很难用货币的形式去衡量。目前多数卫生经济学评价采用直接医疗成本进行分析，其它成本则采用较少。目前尚无定论如何准确地估算并量化直接非医疗成本、间接成本和隐性成本，这些是卫生统计学家一直努力的方向[17]。

值得一提的是，如果卫生经济学评价的研究阶段时间跨度较大，需要对成本的估算进行一定的时间调整。不同时期的成本应调整为同一基准年来进行观察和估算。成本的时间调整可以通过根据当地统计局发布的每年的通货膨胀指数、医疗消费指数或者特定的贴现率进行。在部分文献中，采用的贴现率多波动在 3%～7% 之间[18-19]。

而对于老年骨科患者来说，因为合并症多、基础情况差、术后并发症多、住院时间长、再手术率高、护理花费高等特点，医疗成本相较于年轻人大大增加。医疗成本与费用一直是医师和患者都不可避免的一个敏感话题。合理的成本估算和卫生经济学评价也因此具有更大的价值[9]。

2.老年骨科疾患相关的健康产出：

(1)效果 (effectiveness)：效果指的是卫生服务项目所带来的各种卫生方面的直接结果的变化，例如发病率 / 病死率降低、治愈率 / 好转率提高、人均期望寿命延长、生命年延长或避免的生命年损失等[20]。在目前的卫生经济学评价中，效果多与临床预后一起进行分析和讨论。例如接种流感疫苗之后的流感发病率的下降[21]。例如实行早期乳腺癌筛查后，乳腺癌患者实现了早诊断早治疗，病情在早期阶段得以遏制[22]。例如子宫内膜癌患者进行了子宫全切术后生存时间得以延长[23]。

对于老年骨科患者来说，效果可以指手术后的躯体疼痛减轻、行动能力提高、神经与感觉功能恢复、坠积性肺炎等并发症的避免等[24]。对于两种不同的卫生措施的卫生经济学评价来说，常常也将围术期相关变量一起纳入进行讨论，例如住院时长、术中出血量、术后早期康复情况、术后并发症的发生与否、术后再住院率 / 再手术率等[25]。

(2)效益 (benefit)：简单来说效益是效果的货币体现，指的是卫生服务项目所带来的各种卫生结果的变化所节约的成本和费用[26-27]。与成本的直接间接分类一样，效益也分为直接效益和间接效益。直接效益指的是卫生服务项目实施后所节省的卫生资源，例如发病率下降减少医疗费用支出，减少人力物力消耗。而间接效益指的是卫生服务项目实施后所减少的其它方面的经济损失，例如避免患者及陪护家属因住院或陪护而发生的工资和奖金的减少。

对于老年患者来说，髋部骨折等骨科疾患可能导致患者长期卧床，易导致压疮、坠积性肺炎、肌萎缩、患肢活动能力下降等临床结局，甚至会出现脂肪栓塞、肺栓塞等危重症进而转移至 ICU 乃至危及生命[28]。这期间产生的高额医疗费用、家庭护理费用和亲属误工费用在一定情况下可以通过手术治疗来避免，这就是手术治疗这项卫生服务项目的效益所在[29]。不良结局的发生率和避免不良结局而节约的费用可以通过多中心大样本量的统计或者参考他人研究文献而进行估算。而间接效益则可采用人力资本法和意愿支付法等进行测算，目前纳入间接效益的相关文献 较少[30]。

(3)效用 (utility)：效用是人们对不同健康水平和生活质量的满意程度。一般将质量调整生命年 (qualityadjusted life year，QALY)作为健康效用指标[31]。QALY 是将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康人的生存年数[32]。QALY 是一种个体健康状况的综合评价指标，全面考虑健康的生理、心理和社会适应各方面，将生命质量和生命数量相结合。要计算 QALY，首先要了解健康相关生活质量 (health-related quality of life，HRQL)[33]。

HRQL 是人从生理、心理和社会适应方面对健康的一种综合评价[34]。HRQL 的评价方式繁多，分为文献法、抽样调查法和测量量表法。文献法主要是查找参考先前研究所使用过的效用值指标，但过程中要注意其是否和自己的研究相匹配。抽样调查法包括等级衡量法、标准博弈和时间权衡法。这 3 类方法的可操作性和准确性存在一定缺陷，故使用较少。测量量表法则是目前应用最为广泛的方法，例如 SF-36 健康调查简表 (36-item short form survey)和欧洲五维健康质量量表 (European quality of life standards-5 dimension，EQ-5D)[35-36]。SF-36 健康调查简表还衍生出 SF-12 和 SF-6D 测量量表。EQ-5D 相较于 SF-36 问卷较为简单，但是需要根据不同地区的推荐效用值换算方式进行换算，目前我国的 EQ-5D 相关的研究多采用英国或日本的效用值进行换算。EQ-5D 和 SF-36 在使用之前需要联系其机构进行使用授权申请，授权申请批准后才能进行使用。总之，通过 EQ-5D 和 SF-36 能够获得患者的 HRQL[37]。HRQL 一般评定范围是 0～1，完全健康的人的 HRQL 是 1，处于死亡状态的人的 HRQL 是 0。患有疾病的人的 HRQL 则在 0～1 之间，例如患有糖尿病的老年患者的 HRQL 是 0.7，髋部骨折需要卧床的老年患者的 HRQL 是 0.3。当然也有研究报道部分患者的 HRQL 可达负值，表示疾患让患者觉得生不如死[38]。

在了解 HRQL 后，即可计算 QALY。例如髋部骨折需要卧床的老年患者术前的 HRQL 是 0.3，手术治疗之后的 HRQL 是 1，手术后生活了 20年。那么髋部手术这一卫生服务项目实施后所产生的 QALY 即为 (1 - 0.3)×20 = 14 个 QALY。

二、老年骨科疾患相关卫生经济学评价的研究方法和应用现状

根据纳入指标和研究方向的不同，目前的卫生经济学评价多可分为成本 - 效果分析 (cost-effectiveness analysis，CEA)、成本 - 效益分析 (cost-benefit analysis，CBA)和成本 - 效用分析 (cost-utility analysis，CUA)[39]。

1.CEA：CEA 是目前较为完备的综合经济评价形式之一，主要是比较两种卫生服务的成本差别和健康效果差 别[40]。这两种卫生服务措施必须具有一致的目标，才能具有可比性。在确立成本测量角度后，对两种卫生服务的成本进行估算，用货币单位表示。选取的健康效果应是定量指标，且不转化为货币单位，例如治愈率的提高、发病率的降低、生存时间的延长等。成本 - 效果分析的结果用成本效果比值来表示。成本效果比值指的是提高单位健康效果所需的成本值。成本效果比值一般有两种计算方法：(1)成本效果比值法，指的是每提高一单位效果所需的成本；(2)增量成本与增量效果比值法，即两种卫生服务成本的增量 (差值)除以效果的增量 (差值)。

虽然 CEA 只能进行定量指标的临床效果的比较，但分析结果易于理解，因此容易被医务工作者所接受，是卫生经济学评价的常用研究方法。例如，Romeo 等[41]的研究表明，对于接受过髋部骨折手术的老年人，护士引导的抑郁症干预组的抑郁症发生率显著小于常规护理组，并且护士引导的抑郁症干预具有一定的成本效益。此外，Chen 等[42]的研究表明，对于骨质疏松性椎体压缩骨折的老年患者，不管以治愈率还是好转率为效果指标，采用经皮穿刺椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty，PVP)或经皮椎体后凸成形术 (percutanous kyphoplasty，PKP)治疗患者的成本效果比值 (C / E)均小于保守治疗的患者，这提示 PVP 或 PKP 相较于保守治疗具有一定的成本效果价值。

2.CBA：CBA 主要是比较两种卫生服务的成本差别和健康效益差别。与成本效果分析不同，CBA 要求成本和健康效益指标均换算为货币单位来评估。CBA 中主要的评估指标有直接成本、间接成本、直接效益、间接效益、总成本、总效益、净效益和效益成本比率。例如，对于老年人常见的骨质疏松症，对其进行抗骨质疏松治疗后，产生了一定的成本和效益，成本是抗骨质疏松治疗所产生的成本，效益是骨质疏松性椎体压缩骨折发病率减少所带来的各种效益，对成本和效益进行量化和估算后，即可进行 CBA，评价抗骨质疏松治疗对骨质疏松性椎体压缩骨折的成本效益价值[43]。其中病死率和残疾率等效益的变化难以用货币的形式进行量化或者量化差异较大。除此之外，其中发病率降低等效益指标作为一种长期指标，无法在短期内被观测，因此多数需要参考相关类型研究中现有的资料和数值，这也是现今 CBA 不可避免的缺陷。虽然成本效益存在一些缺陷，但其对于疾病筛查和预防的卫生决策仍拥有着不可替代的重要作用。例如，Carande-Kulis 等[44]的 CBA 表明 3 种防跌倒的措施均能够降低老人的跌倒率、节约因跌倒而产生的费用并且产生一定的成本效益。而 Honkanen 等[45]的研究则表明疗养院的髋关节保护计划能够使老年人的髋部骨折风险降低，且具有一定的成本效益。国内骨科相关的文献较少，主要集中在预防医学和公共卫生领域。例如，余鸣人等[46]的研究评价了深圳市新生儿听力筛查的成本效益。该研究详细地统计了筛查项目的直接成本和间接成本，该项目总成本为 37 652 554 元；同时详细地统计了筛查项目的直接效益和间接效益，该项目总效益为 300 489 332 元；最终，该筛查项目的净效益为 262 836 778 元，成本 - 效益比为 1∶7.98，平均到每检出 1 例听力障碍患儿的效益来看，净效益为 3 056 242 元。该研究表明新生儿听力筛查项目有着较高的经济效益。

3.CUA：CUA 的研究对象则主要是卫生服务的成本和 QALY。成本效益分析中主要的评估指标有成本、健康相关生活质量、QALY、伤残调整生命年、成本效用比 (cost utility ratio，CUR)、增量成本效用比 (increment cost utility ratio，ICUR)、可接受阈值 (thresholds)或支付意愿 (willingness to pay)。CUR 指的是实施卫生服务项目后获得每单位的 QALY 所消耗或增加的成本。CUR 越高，表示项目的性价比越低。ICUR 则是两种卫生服务项目的成本差值与 QALY 差值的比值。可接受阈值或支付意愿指的是公众愿意为获得的每单位 QALY 所支付的费用，其没有特定的值，目前多数研究以当地年度人均 GDP 的 1～3 倍作为阈值[47]。但不同疾病的阈值必然不一样，有研究认为骨科因其高昂的耗材费具有更高的阈值[48]。对于某种卫生服务项目，如果其成本效用比小于可接受阈值或支付意愿，则表示卫生服务项目能被公众所乐意接受。当研究者不再仅仅关注临床疗效，而逐渐将目光转移至生活质量时，CUA 也就逐渐进入研究者的视野。例如，Grobet 等[49]的成本 - 效益分析表明，对于肩部骨关节炎和 (或)肩袖撕裂性关节病的患者，全肩关节置换术基于 EQ-5D 测定的健康生活质量效用值从术前的 0.68 上升至术后 1年和 2年的 0.89 和 0.87，全肩关节置换术的成本效用比为 63 299 瑞士法郎 / QALY，明显低于通常建议的 100 000 瑞士法郎 / QALY 的可接受阈值。而 Devin 等[50]的研究则表明，对于老年人退行性脊柱疾病，不管是单纯减压还是融合减压，基于 EQ-5D 测定的健康生活质量效用值在术后 1年和 2年相较于术前均有显著提高，且其成本效用比均 ＜ 100 000 美元 / QALY 的可接受阈值。国内也有类似的文献，例如，徐斌等[51]的研究评价了空心钉内固定 (internal fixation，IF)和人工股骨头置换术 (hemiarthroplasty，HA)治疗股骨颈骨折的成本效用。该研究中，两组的大多数基线指标尤其是 EQ-5D 指数无显著差异，但 IF 组的术中出血量、手术时间等指标均显著低于 HA 组，提示 IF 组的手术创伤更小；两组的并发症方面差异无统计学意义，且术后 6 个月及术后 1年的 EQ-5D 指数、生活能力和 VAS 评分等指标差异无统计学意义，提示两组的手术效果无明显差异；两组治疗方案的各项成本 (包括医疗成本和非医疗成本等)的统计表明 IF 组的成本显著低于 HA 组，且与 HA 组相比，IF 组每提高一个 QALY 可节省 10 293 元，提示 IF 组在能达到与 HA 组相近的手术疗效的同时，具有更小的手术创伤、更低的成本和更高的成本效益。

三、小结

综上所述，由于人口老龄化的快速进展和骨科疾患高致残率的自身特色，老年骨科疾患对患者自身的生活质量产生了重要的影响，也对家庭、卫生系统和社会都造成了巨大的经济负担。为解决这一困境，也为了合理地评估卫生服务措施的价值并进而调整卫生决策，必须要进行卫生经济学评价。然而目前国内在此方面的研究较少，且研究者多集中在公共卫生和药学等领域。希望广大骨科临床医师能够逐渐对其提高兴趣和认知，在掌握一手资料的同时做出相关研究，最终提高骨科相关卫生服务决策的合理性和准确性。