周延杰，蔡圆珺

江阴市人民医院检验科，江苏无锡 214401

恶性肿瘤由于发病隐匿，临床上发现的病例多已经发展到进展期，除手术治疗外常需辅以化疗，由于患者本身免疫力低下加之化疗药物的毒性作用，患者常在化疗期间发生感染，严重的感染可危及患者的生命安全[1-2]，采用合适的诊断方法发现并及时控制感染十分重要。本院采用中性粒细胞CD64指数作为感染指标指导1例胰腺癌化疗期间合并感染患者的诊断，现将结果报道如下。

1 临床资料

患者，女，71岁。2年前因左下腹痛就诊，CT显示胆囊壁占位，肝右叶数枚结节，考虑胆囊癌伴肝内浸润、肝转移可能性大。行B超引导下肝内占位穿刺及盆腔积液穿刺术，病理诊断：腹水及肝穿刺标本均见恶性肿瘤细胞，肿瘤细胞分化差，倾向分化差神经内分泌癌。患者经化疗、靶向治疗、免疫治疗后病情仍进展，2021年12月30日为进一步抗肿瘤治疗就诊于本院。

入院诊断：胆囊癌Ⅳ期。体格检查：入院后出现发热，体温39.5 ℃，乏力，无头晕、头痛，无胸闷、气急，无腹痛、腹泻，大小便正常。精神尚可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤及巩膜轻度黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。辅助检查：白细胞计数(WBC) 8.78×109/L，中性粒细胞计数(NEU) 7.34×109/L，降钙素原(PCT)58.23 ng/mL，天门冬氨酸氨基转移酶147.7 U/L，碱性磷酸酶605 U/L，谷氨酰转肽酶189 U/L，直接胆红素69.2 μmol/L，总胆汁酸184.7 μmol/L，清蛋白34.6 g/L，乳酸脱氢酶425 U/L，胃泌素释放肽前体(proGRP)>5 000 pg/mL,癌胚抗原(CEA) 202 ng/mL,糖类抗原19-9(CA19-9) 587.8 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶(NSE) 38.8 ng/mL，内毒素<5 pg/mL,真菌葡聚糖<10 pg/mL。影像学诊断：右肺中下叶及左肺少许慢性炎症、纤维灶；两侧胸腔少量积液。肝内片状稍低密度影，考虑转移；肝内胆管扩张；胰腺体部稍低密度影，考虑转移可能；后腹膜淋巴结肿大。

患者入院后反复发热，2022年1月3日PCT>100 ng/mL，C反应蛋白(CRP)113 mg/L，腹水细菌及真菌培养结果均为阴性。1月4日肿瘤科与检验科沟通后查外周血中性粒细胞CD64指数，结果为14.74，提示细菌感染，遂决定给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。1月11日患者体温正常，畏寒、发热体征消失，复查血常规示WBC 8.76×109/L，NEU 6.77×109/L，PCT>100 ng/mL，复做细菌培养仍为阳性。1月16日经治疗后患者感染体征消失1周，临床停止抗菌药物治疗，治疗期间2次腹水细菌培养均为阴性。复查血常规，WBC 5.65×109/L，NEU 3.94×109/L，PCT>100 ng/mL，中性粒细胞CD64指数1.32。

2 讨 论

恶性肿瘤患者免疫功能低下，尤其在采取放疗、化疗、侵入性治疗等治疗措施后，往往会伴随骨髓抑制、免疫力低下，容易并发感染甚至可能危及患者生命。及时发现感染、判断感染类型，并给予正确的抗感染治疗尤为重要。

临床上感染诊断的金标准为病原学诊断，病原学诊断能明确感染部位、类型，并能提供药敏信息，指导抗菌药物使用。但微生物培养所需的时间长、对标本要求高、培养阳性率低，往往不能及时为临床医生提供有价值的信息，因此实际工作中感染的诊断常依赖于实验室感染性指标的检测[3]。临床上常用的感染性标志物有WBC、NEU、CRP、PCT、白细胞介素(IL)-6等[4]，这些指标在用于肿瘤患者的感染诊断时容易受到一些因素的干扰，如肿瘤患者化疗后会导致骨髓抑制，引起白细胞及中性粒细胞数量的降低；肿瘤组织坏死会引起CRP的升高和细胞因子谱的改变；这些干扰使得传统感染指标在肿瘤患者中的应用面临了挑战。本例患者发热期间PCT、CRP持续升高，感染控制后PCT仍大于检测上限，出现了与临床症状明显不符的情况，应用了新的感染免疫指标中性粒细胞CD64指数，得到了比较满意的效果。

PCT是降钙素的前体，正常情况下有甲状腺C细胞分泌，比较稳定。炎症刺激可促使机体肝组织内多种细胞分泌PCT[5]。研究发现，在全身感染发生3～4 h即可检测到PCT升高，且PCT水平与感染的严重程度和治疗进程相关，因此PCT是早期感染诊断的良好指标[6]。临床上PCT的检测多采用化学发光法，具有检测方便、快速、结果稳定的优势，其应用于感染诊断有比CRP等传统指标更高的灵敏度和特异度，且感染控制后迅速下降，对临床抗菌药物的使用具有指导意义，因此在大多数肿瘤患者合并感染的诊断中起到重要作用。然而也有临床研究发现，部分神经内分泌肿瘤也可引起 PCT 升高[7]，这种升高由肿瘤本身引起而非感染导致，在这类患者中将PCT作为感染指标是不适合的。

CD64是免疫球蛋白超家族成员，是IgG的高亲和力受体，通过与IgG结合，介导细胞的吞噬、抗原提呈、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用、细胞因子的释放和过氧化物的形成等，进而参与机体的免疫反应[8]。CD64主要分布在髓系前体细胞、单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞表面，在淋巴细胞表面不表达。静息状态下，中性粒细胞表面CD64呈低表达，当机体发生感染或暴露于细菌脂多糖后，中性粒细胞可被炎症因子激活，4～6 h后中性粒细胞表面CD64表达迅速升高，而单核细胞和淋巴细胞表面CD64表达无明显变化[9]。外周血细胞CD64的检测主要依赖于流式细胞术，将血细胞表面的CD64荧光强度(MFI)计算中性粒细胞CD64指数作为判断感染的依据[10]。研究表明，中性粒细胞CD64指数可用于感染性疾病的早期诊断、病情监测和预后评估等，且中性粒细胞CD64在鉴别自身免疫性疾病与感染中表现出优于传统炎性标志物CRP的价值[11]。此外，免疫抑制治疗并不会对中性粒细胞CD64造成影响，进一步体现了该指标相对传统指标的优越性[12]。

本例患者因胆囊癌伴转移拟进行化疗入院，入院后出现反复发热，对症治疗后发热不能完全控制。血常规指标、CRP、PCT、中性粒细胞CD64指数均提示患者存在感染，但细菌培养未能提供有价值的线索。临床医生依据实验室感染性指标对患者使用抗菌药物进行治疗，治疗后效果明显，患者感染体征消失，NEU和CD64指数下降至正常范围，但患者的PCT结果始终大于检测上限。结合临床表现及患者肿瘤细胞的病理特征，推测该患者PCT的异常升高是由于肿瘤细胞影响，对于该患者而言，中性粒细胞CD64指数显然是更合适的感染指标。

综上所述，肿瘤患者感染诊断有其特殊性，运用感染指标的时候应充分考虑各种方法的局限性及干扰因素，宜使用多种感染指标联合分析。对于病理类型为神经内分泌癌的患者，不宜使用PCT作为感染指标，而中性粒细胞CD64指数是良好的细菌感染诊断指标。