汪文怡，王婧婷

(1.海军军医大学 基础医学院学员六大队18队，上海 200433；2.海军军医大学 护理系)

关键事件技术(critical incident technique，CIT)由Flanagan在1954年提出，最初在军事领域中是用于识别和判断人类各种行为有效性的研究方法[1]。因CIT在研究人类行为方面具有独特优势，最初主要用于绩效评价，后逐渐拓展应用到军事、社会学、管理学、法律、教育、信息情报、医学等领域，用于解决更为广泛的研究问题[2]。CIT在国外护理领域中的应用较多，但在方法学上存在一些争议和不规范使用，目前在国内护理领域应用较少[3-4]。本研究对CIT在护理领域的应用进行综述，包括护理教育、患者安全、护理实践以及护理管理，以期为研究者选用CIT解决适合的研究问题提供参考，促进CIT在国内护理领域的推广应用。

1 CIT概述

CIT是系统地确定在特定情况下个体或组织成功或失败行为的一系列程序，适用于研究“什么促进/阻碍了某个体验/行为/事件？”的研究问题[1]。在护理领域，关键事件存在于护士职业生涯或患者护理过程各阶段中，关键事件不强调事件的“大小”，而更多考虑事件对整个事件目的的关键程度，它可能是计划之外的一个片段或者一件小事情，但却发挥了重大作用，可能是积极作用，也可能是消极作用[3]。CIT一般包括五个步骤[1，3]：(1)确定研究的总体目标，进而确定研究目的和研究问题，从而确定何为“关键事件”；(2)制定实施计划，包括确定要观察或访谈的情境/事件(建议选择极端事件/典型事件)，确定观察或访谈者、被观察者或被访谈者，确定数据收集方法和数据分析方法，并获得研究的伦理审批；(3)收集数据，可通过个体访谈法、小组访谈法、观察法、开放式问题问卷等方法进行数据收集，样本量以关键事件信息达到饱和为止，一般建议收集100个以上关键事件，至少不少于50个；(4)分析数据，可进行总结性、描述性和解释性数据分析，具体方法与其他质性研究数据分析方法类似，由两名以上研究人员对所获取到的关键事件进行解释和编码分类，为确保关键事件分类的客观性和可靠性，可进行可靠性分析；(5)解释及报告研究结果，报告研究结果是否实现了初始的研究目标，报告研究结果及其价值，对数据和结果做必要的评价，讨论研究的局限性。

2 CIT在护理领域中的应用

2.1 CIT在护理教育中的应用 学习是一个长久发展、循序渐进的过程。CIT有助于深入探索学习过程中具体、有意义的行为，来强化、促进学习，为改进教育的策略方法提供参考。Trevisani等[5]探讨概念图(concept mapping，CM)策略对学生学习肿瘤专业知识的促进效果，研究中将CM策略对学习效果有重要影响意义的事件作为关键事件，从关键事件中分析CM策略在教学过程中促进学习效果的关键因素，了解CM策略在临床情境中应用的优点，以及在理论和实践层面可以提升学生的哪些能力水平，为发展教育策略提供参考。Willems等[6]以CIT为基础，使用反思日记作为数据收集方法，收集了Flemish护理高等教育学院104名护理研究生第一学年学习过程中的关键事件，通过对关键事件的分析得出研究生应对挑战并适应学习环境的关键影响因素，研究结果对于促进学生整个阶段的学习效果具有参考意义。

2.2 CIT在患者安全中的应用 CIT在患者安全领域多用于探讨安全事件发生的原因和影响因素，使用CIT对安全事件进行研究分析，可为医院安全管理提供改进方向，从而降低患者安全事件发生率。患者安全相关问题较为敏感，CIT使用得当，可得到量性调查无法获得的认知层面信息。Keers等[7]对20名精神病科注册护士及实习护士关于住院患者给药错误的体验进行访谈，收集给药错误相关关键事件26个，并基于事故因果模型[8]进行数据分析，得到了给药错误事故的根本原因、诱发因素和潜在问题，并进一步找到有效补救和积极预防给药错误的措施。Curran等[9]运用滚雪球抽样法选取30名在职全科医生，采用面对面访谈及电话访谈法，收集患者安全事件相关关键事件，数据分析时以卫生保健为基础的Yorkshire促成因素框架(Yorkshire contributory factor framework，YCFF)[10]作为分类的初始框架，找出了患者安全事件的影响因素，及影响因素与患者安全事件发生可能性间的关系。

2.3 CIT在护理临床实践中的应用 护理临床实践极具复杂性，且需要持续完善以提升护理服务质量。CIT作为一种高效实用的研究方法，能够收集护理临床实践过程的细节信息，挖掘事件背后的深层关联，为提高护理质量提供改进意见。

2.3.1 CIT在急救护理中的应用 CIT挖掘应急事件处理过程的细节及参与人员的感受，以促进护理临床实际问题的解决。Dias等[11]基于引导式问题，对快速反应团队(rapid respond team，RRT)的62名医护人员进行访谈，得出医护人员面对应急事件时所认为的89个关键事件(包括66个积极事件和23个消极事件)，得出的应对危急事件的积极影响因素包括：及时识别患者临床病情变化、快速有效启动科室RRT和RRT及时到达病房，这些有助于顺利抢救患者、促进恢复，反之则起消极作用，为非重症监护病房RRT未来的工作改进提供了参考。Holmberg等[12]访谈急诊护士提供护理服务时经历的积极或消极事件，以了解急诊护士执行急救任务过程中的团队合作体验，进而提出了提高团队急诊服务质量的改进意见。

2.3.2 CIT在安宁疗护中的应用 安宁疗护作为医疗护理服务的重要组成部分，其护理服务质量有待进一步提高。Stiel等[13]对包括患者、家属、全科医生、医疗助理以及护士在内的16名安宁疗护相关人员进行访谈，收集了280个关键事件，包括积极的关键事件130个，消极的关键事件150个，分析得出实施安宁疗护的阻碍因素和促进因素，形成了适宜的改进措施并推广应用。Klarare等[14]通过对6名癌症患者和7名照顾者进行访谈，得到了95个关键事件，包括安宁疗护团队采取的促进和阻碍癌症晚期患者及家属需求表达和满足的措施，以及在濒临死亡时，安宁疗护团队应该如何做才能满足患者的照护需求和安全感，研究结果为进一步提升安宁疗护实践效果和开展教学、研究提供参考。

2.3.3 CIT在母婴照护中的应用 母亲是婴儿照护的重要参与者，了解母亲参与照护的感受、态度，满足母亲的需求有利于提高婴幼儿照护质量。Kim[15]向新生儿在重症监护室(neonatal intensive care unit，NICUs)的344名母亲发放了开放式问题网络问卷，232名母亲自愿作答，问卷旨在了解当新生儿处于NICU时母亲的体验、感受和需求，采用主题内容分析方法，对母亲们开放式问题的叙事回答进行分析，这种匿名开放式问卷有助于收集母亲们的真实感受，研究结果为构建NICUs家庭有效合作策略和提升母婴照护质量提供参考。Hauck等[16]通过电话访谈，收集到多个国家女性视角下的母乳喂养意愿促进因素，以及哪些因素是可改变的，并重点研究不同国家的不同支持环境对于母乳喂养意愿的影响，研究结果对提高母乳喂养意愿、提升母婴整体健康水平具有参考意义[17]。

2.4 CIT在护理管理中的应用 CIT通过对护理管理实践中具体情景的分析，帮助了解对复杂情况和各群体间活动过程中至关重要的行为，找到适应复杂环境的具体管理方法，有助于提高护理管理质量。Christoffersen等[18]对33名助产士所描述的57个不良事件进行深入访谈，让助产士描述产科病房一线管理人员如何在不良事件发生后为助产士提供支持，并基于原因、过程、结果、影响分析模型[19]对质性数据进行分析，得出四类领导支持模式：管理型领导，变革型领导，分布式领导和自由放任型领导，为降低不良事件对护士负性影响提供了管理建议。Lima等[20]对24名ICU护士目睹或经历的领导情景进行半结构访谈，得出了61个关键事件，提取分析得到4类影响领导力的因素，包括沟通过程中的困难、护士日常工作中的冲突、护士在人员管理中的表现和制定高质量的护理目标，研究结果对于探索ICU复杂环境中适合的领导模式，帮助解决实际管理过程中的问题，促进ICU护理团队健康运行，提高护理质量具有重要价值。

3 CIT在护理领域中应用的优势

3.1 CIT适用于解决实用性护理研究问题 CIT关注实际行为和问题解决，通过获取解决实际研究问题所需的详细信息，更深入地理解受访者对于问题的观点态度，为实际问题提供解决方案。如在护理教育领域，使用CIT分析促进学习适应过程的因素，帮助学生提高学习效果[6]；在急救护理实践中，使用CIT探索提升急救服务质量最为关键的团队合作要素，从而提出改进意见[12]；在患者安全研究中，使用CIT分析影响患者安全的要素，以减少患者安全事件发生[7,9]。由此可见，CIT适于解决较为聚焦的实用性护理研究问题，通过关键事件相关人群详细描述具体事件，获取研究问题的促进或阻碍因素，提出解决方案，为提升护理工作质量提供策略。

3.2 CIT有助于高效解决护理研究问题 CIT通过精炼、简短有针对性地提问(如事件起因是什么？那个人做了/没做什么，对结果产生什么影响？事件的结果怎样？什么使得行为有效/无效？什么能使这个行为更加有效？)，促使研究对象的回答更聚焦于主题，让研究者可以快速、高效获取信息，解决研究问题[17]。研究者可以在访谈前预先设置访谈提纲和访谈问题，提高访谈效率，如Holmberg等[12]在研究中通过7个具体的问题，包括：事件发生背景、事件之所以关键的原因、事件主体当时的具体行为、受访者对于事件发生的感受、受访者在事件发生后的看法、受访者认为的事件中最为关键的细节、事件对未来的影响，针对性地了解了急救团队服务过程中的积极或消极事件，高效地收集数据，从而促使研究问题快速解决。

3.3 CIT在数据收集方式上更为灵活 CIT的数据收集方式灵活，数据收集方式各有优势，如面对面访谈法有利于获得必要细节和更为完整的信息，电话访谈和基于网络的开放式问卷都可以跨越地域限制，且电话访谈可补充追问相关细节，网络开放式问卷则给研究对象充足时间反思，且匿名方式更有助于敏感信息的收集。如Hauck等[16]的研究中，采用电话方式，跨越了地域限制，访谈了澳大利亚、瑞典、爱尔兰的婴幼儿母亲；Kim[15]则通过开放式网络问卷收集了219名母亲的体验、感受和需求，避免了母亲们因担心影响医护人员而犹豫是否表达意见，且面对面访谈了13名母亲，补充了母亲对于婴儿照护感受的细节信息。由此可见，CIT在数据收集上更为灵活，可基于研究目的、研究问题、研究环境，选择合适的数据收集方式，且可结合使用两种及以上的数据收集方法，以获得更完善的数据资料。

4 CIT在护理领域应用的提升方向

4.1 CIT方法学的规范化应用 “CIT是一种数据收集和分析方法，还是一种质性研究方法学？”这一问题一直受到学者们的争论。Viergever[3]明确阐述了CIT的方法学范畴，指出了CIT作为研究方法学的关键要素、哲学基础和哲学假设。现有研究中，CIT常被作为数据收集方法单独使用，如Willems等[6]和Hauck等[16]仅将CIT作为一种数据收集方法。然而，CIT是一种方法学，包含了从确立研究目标、制定研究计划、数据收集、数据分析和解释报告结果的一系列规范过程[1]，故有必要推广CIT的规范化研究过程，促进护理研究者规范使用CIT来解决研究问题。

4.2 基于理论框架的CIT数据分析 CIT在数据分析中不强调悬置，数据分析者的先验经验/先验知识若利用得好，可以让分析更为深入，故基于理论框架的分类方法更加系统、高效[17]。如Keers等[7]在探讨精神病院住院患者给药错误的影响因素时，以事故因果模型[8]为基础，对影响因素分类进行调整改进；Curran等[9]在探索全科医生对于患者安全的影响因素研究中，以卫生保健为基础的YCFF[10]作为分类的初始框架，进行补充拓展；Christoffersen等[18]基于原因、过程、结果、影响分析模型[12]研究领导支持模式。因此，根据不同研究目的，基于理论框架对数据编码分类框架进行拓展，可以使数据分析更加高效，研究结果也更为系统科学。