詹鹤凤，高国超，张永高*，高剑波，赵清霞

(1.郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052；2.郑州市第六人民医院感染科，河南 郑州 450015)

冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography, CCTA)可有效评估冠状动脉粥样硬化严重程度。血管炎症是粥样硬化斑块形成的重要因素[1]，主要机制为病变节段释放炎症信号到脂肪组织而抑制局部脂肪形成[2]。心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue, EAT)包括冠状动脉周围脂肪组织(pericoronary adipose tissue, PCAT)和心肌表面脂肪组织，PCAT与冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)及斑块进展相关。脂肪衰减指数(fat attenuation index, FAI)可反映PCAT变化，而既往针对HIV感染者的相关报道较少，且结果差异较大[3-4]。本研究观察CCTA所示冠状动脉周围FAI、EAT体积及EAT密度用于预测HIV感染者冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)及冠状动脉狭窄程度的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月—2020年12月149例因疑诊CHD于郑州大学第一附属医院接受CCTA检查的HIV感染者，男70例，女79例，年龄30～78岁，平均(55.6±8.9)岁；另选取52名非HIV、非CHD志愿者为对照组，男19例，女33例，年龄36～70岁，平均(53.9±6.8)岁。纳入标准：①临床资料完整；②无其他心脏疾病，如瓣膜病、心包炎及心力衰竭等。排除标准：①心肌梗死；②心脏相关手术史；③对比剂过敏；④严重肝肾功能不全；⑤图像质量差。本研究经医院伦理委员会批准，检查前受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前5 min予受试者舌下含服硝酸甘油0.5 mg。采用Siemens SOMATOM Force CT机，嘱受试者仰卧，行冠状动脉钙化积分扫描，扫描范围为气管隆嵴至心尖下约1 cm水平；参数：管电压120 kV，管电流80 mA，重建层厚3 mm，层间距3 mm。完成平扫后，以双筒高压注射器经肘前静脉团注碘对比剂碘迈伦(400 mgI/ml)，根据智能检测管电压结果决定对比剂用量(45～60 ml)和注射流率(3.4～4.5 ml/s)，并于注射对比剂后以相同流率注射生理盐水50 ml；采用前瞻性心电门控序列进行扫描，范围同上，管电压120 kV, 管电流190 mA，FOV 260 mm×260 mm，球管旋转时间0.33 s，螺距0.20～0.28(随心率调整)，矩阵512×512，层厚0.75 mm，层间距0.5 mm。

1.3 图像分析 将原始数据传至Siemens Singo via 3.0工作站。采用美国心脏协会制定的15段分段法[5]评估图像，以冠状动脉任一节段存在斑块为CHD，并据此将149例HIV感染者分为CHD组和非CHD组；以冠状动脉狭窄<50%为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄，>75%为重度狭窄[6]，将CHD组患者分为轻度、中度和重度狭窄亚组。

采用Siemens FAI专用软件(syngo.via Frontier Coronary FAI Analysis, version 5.00)，测量并计算冠状动脉左前降支(left ascending artery, LAD)、左回旋支(left circumflex artery, LCX)近段40 mm及右冠状动脉(right coronary artery, RCA)近段10～50 mm周围脂肪组织平均密度，得出FAI(图1A～1D)[7]，以心包脏层及心肌外壁间脂肪组织体积为EAT体积(图1E、1F)，以其平均CT值为EAT密度。由2名具有5年以上工作经验的放射科医师以盲法评估以上参数，意见分歧时经讨论达成一致。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0和Medcalc统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验行组间比较、单因素方差分析行多组间比较；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，行Wilcoxon秩和检验；以频数和百分率表示计数资料，行χ2检验。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，以DeLong检验比较曲线下面积(area under the curve, AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 CHD组97例，男57例，女40例，服用抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)药物治疗1～20年，平均(9.48±4.91)年；非CHD组52例，男17例，女35例，服用ART药物治疗1～17年，平均(8.60±4.89)年。

非CHD组高血脂和高血压的发生率及甘油三酯均高于对照组(P均<0.05)，而高密度脂蛋白低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 冠状动脉周围FAI、EAT体积及EAT密度比较 非CHD组RCA、LAD和LCX周围FAI均明显高于对照组(P均<0.05)，而EAT体积及密度差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

CHD组中，轻度狭窄亚组60例，中度狭窄亚组23例，重度狭窄亚组14例。各亚组RCA、LAD和LCX周围FAI差异均有统计学意义(P均<0.05)， 重度狭窄亚组RCA、LAD和LCX周围FAI均明显高于轻度狭窄亚组(P均<0.05)，见表3。

2.3 FAI预测冠状动脉重度狭窄 以-87.74 HU为RCA周围FAI的截断值，其预测冠状动脉重度狭窄的敏感度为83.30%，特异度为63.00%，AUC为0.75(95%CI0.58～0.91)；以-72.29 HU为LAD周围FAI的截断值，其预测冠状动脉重度狭窄的敏感度为75.00%，特异度为80.20%，AUC为0.95(95%CI0.91～1.00)；二者AUC差异有统计学意义(Z=2.86，P<0.01)。见图2。

3 讨论

截至2018年，全球约有3 790万HIV感染者，其中约2 170万接受ART治疗[8]，其罹患心血管疾病的风险明显高于非HIV感染者[9]。HIV可导致血管内皮功能失调，使感染者血管细胞黏附分子-1等活化因子明显高于非感染者[10]；还可引起免疫功能失调，致CD4+T淋巴细胞数量减少和异常免疫激活等[11]。而ART药物可引起脂肪再分布及脂质代谢改变，表现为致动脉粥样硬化相关性血脂如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和总胆固醇降低，而甘油三酯升高[12]。

图1 患者男，55岁，非CHD组 A～D.冠状动脉曲面重建CT图，测量LAD(A)、LCX近段40 mm(B)及RCA近段10～50 mm(C)周围脂肪组织(橙、黄色区域)平均密度(红线为冠状动脉管腔，绿线为半自动勾画的血管外壁，橙、黄色区域厚度为相应冠状动脉节段平均直径)； E、F.心脏轴位(E)及冠状位平扫CT图(F)示EAT(红色区域)

表1 非CHD组与对照组受试者临床资料比较

表2 非CHD组与对照组受试者EAT参数比较

表3 HIV感染伴冠状动脉轻、中及重度狭窄CHD患者EAT参数比较

图2 RCA和LAD周围FAI预测冠状动脉重度狭窄的ROC曲线

内脏脂肪组织可产生胰岛素抵抗，释放炎性脂肪因子，通过内分泌及旁分泌作用于心血管[13]。心脏及冠状动脉周围脂肪统称为心包脂肪[14]。心包旁脂肪组织(pericardial adipose tissue, PAT)距离心肌及冠状动脉较远，且存在心包纤维组织分隔，对冠状动脉斑块的影响不及EAT显著[15]。既往研究[16-17]表明，EAT体积与冠状动脉狭窄、心肌缺血和高危斑块特征(CCTA示低衰减斑块，超声示薄纤维帽和较大坏死核心)显著正相关；也有学者[18]认为EAT体积与阻塞型CHD及冠状动脉钙化呈弱相关。FRANSSENS等[19]发现心血管危险因素(性别、年龄、肥胖、糖尿病、高血脂及高血压)均与EAT密度相关，而与EAT体积无关。IANTORNO等[20]报道，感染HIV的非CHD患者存在冠状动脉血管内皮功能障碍，其EAT厚度明显大于对照组。本研究结果显示非CHD组与对照组及CHD 3亚组间EAT体积及密度差异均无统计学意义，可能与测量EAT方法不同有关。

作为EAT的一部分，PCAT可通过释放多种活性因子而直接作用于血管壁；同时病变血管管壁亦可释放炎性介质而改变PCAT表型[2,21]。OIKONOMOU等[7]认为RCA近段周围FAI可反映冠状动脉炎症水平，≥-70.1 HU时预示全因死亡，但易受他汀类药物影响[22]。SENONER等[23]发现HIV组CHD、冠状动脉狭窄程度>50%、非钙化斑块、混合斑块及高危斑块占比均高于非HIV组，其中1/3高危斑块周围FAI≥-70.1 HU，且血管周围水肿和炎症与心源性猝死密切相关。RAGGI等[24]随访843例HIV感染者约2.8年，期间33例发生心肌梗死；多变量回归分析表明，EAT体积≥93 cm3和钙化积分>100分是预测心肌梗死的独立因素。本研究非CHD组与对照组及CHD 3亚组间冠状动脉周围FAI差异均有统计学意义，即感染HIV与否和冠状动脉狭窄程度均可影响冠状动脉周围FAI，提示FAI或可用于评估HIV感染者冠状动脉狭窄程度；且LAD周围FAI预测冠状动脉重度狭窄的AUC大于RCA，或与冠状动脉斑块多发生于LAD近段有关[5]。

综上，冠状动脉周围FAI可较常规CCTA更早发现HIV感染者潜在CHD危险因素，并可用于评估冠状动脉狭窄程度，尤以LAD周围FAI价值最高。但本研究缺乏病理学证据支持，且未行随访观察，有待完善。