亢芷兰　陈琢琦　李巍　王涛　陈伟华

[摘要]目的：探讨睑结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植对泪沟畸形及黑眼圈的临床疗效。方法：对2018-2020年笔者医院的25例眼袋突出伴轻、中度泪沟畸形及黑眼圈的患者，对其经睑结膜入路去睑袋，适量切除眶隔脂肪，将切除的眶隔脂肪用纳米脂肪转换器制成納米脂肪，并将其用27G注脂针回植于泪沟和黑眼圈区域，观察其临床效果。结果：对所有患者进行随访，术后6个月，患者泪沟畸形等级量表评分与术前相比降低，其差异具有统计学意义（P<0.05），患者黑眼圈区域的L*值增大，其差异具有统计学意义（P<0.05），a*值、b*值无明显变化，其差异无统计学意义（P>0.05），有2例患者术后出现皮肤瘀斑、1例出现结膜充血，所有患者均无严重并发症出现，患者满意率为92%。结论：睑结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植可有效治疗无明显皮肤松弛的眼袋、轻中度泪沟畸形及黑眼圈的年轻患者。

[关键词]结膜入路;睑袋整复术;纳米脂肪移植;泪沟畸形;黑眼圈

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0041-04

Application Effect of Eyelid Bag Orbital Septum Fat Nanocrystalization Reimplantation by Transconjunctival Lower Eyelid Blepharoplasty on Tear Trough Deformity and Dark Circles

KANG Zhilan，CHEN Zhuoqi，LI Wei，WANG Tao，CHEN Weihua

（Department of Plastic Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University，

Harbin 150000，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of eyelid bag orbital septum fat nanocrystalization reimplantation by transconjunctival lower eyelid blepharoplasty on tear groove deformity and dark circles. Methods From 2018 to 2020， in our hospital 25 patients with prominent eye bags accompanied by mild to moderate tear groove deformities and dark circles were treated with transconjunctival approach to remove the eyelid pouch， and the orbital septum fat was removed appropriately. Then，the orbital septum fat was made into nanofat by nanofat converters， and it was implanted back into lacrimal groove and dark circles area with 27G fat injection needle.Observing its clinical effect. Results  All patients were followed up. At 6 months after operation， the tear trough rating scale of the patients was lower than that before the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The L* value of the dark circles area of the patients increase， the difference was statistically significant （P<0.05）， there was no significant change in a* value and b* value， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. 2 patients had skin ecchymosis， 1 patient had conjunctival hyperemia， all patients had no serious complications， and the patient satisfaction rate was 92%. Conclusion Eyelid bag orbital septum fat nanocrystalization reimplantation by transconjunctival lower eyelid blepharoplasty can effectively treat young patients with no obvious skin sagging eye bags， mild to moderate tear groove deformities and dark circles.

Key words： transconjunctival; lower eyelid blepharoplasty; nanofat grafting; tear groove deformity; dark circles

眼袋的出现常伴随泪沟畸形及黑眼圈的形成，不仅影响人的面部美观，使人整体也显得衰老、疲惫。不仅仅是中老年人的下睑会出现上述状况，20岁左右的年轻人也会出现，男女不限，引起爱美者的极度重视。改善下睑外观的方法有多种，包括外科手术、注射填充、埋线填充、激光治療等。其中经睑结膜入路进行下睑整形，保留了眶隔及肌肉的完整性，对眶周组织的破坏较少，且结膜切口位置隐蔽，可以避免皮肤形成瘢痕组织，深受爱美者青睐。近年来，随着纳米脂肪移植的流行，其在眶周年轻化的应用越来越多，多数研究表明纳米脂肪对黑眼圈及眼周细纹有明显的改善效果[1-2]，本研究就结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植的临床疗效进行分析。

1  资料和方法

1.1 一般资料：共纳入2018年10月-2020年10月于笔者医院接受睑结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植下睑整形的患者25例，其中男性2例，女性23例，年龄20～40岁，由于面部不对称，每个患者两只眼睛的泪沟畸形严重程度可能不同，因此对每个患者的两只眼睛进行独立评估，本研究25例患者共50只眼睛，其中HirmandⅠ型21只眼睛，HirmandⅡ型29只眼睛。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①下睑皮肤和眼轮匝肌无明显松弛且眶隔脂肪膨出明显伴泪沟畸形者;②泪沟畸形Hirmand[3]分型为Ⅰ型、Ⅱ型者（Hirmand法将泪沟畸形分为3种类型：Ⅰ型，仅眶内侧泪沟区域出现容积减少、凹陷，可伴有泪沟平缓地向颊部延伸;Ⅱ型，除眶内侧区外，眶外侧区也出现容积减少，且伴有面颊部中度容量不足;Ⅲ型，眶内侧区至眶外侧区呈完全性凹陷）;③伴黑眼圈者。

1.2.2 排除标准：①患有干眼症和视力障碍者;②患有高血压、糖尿病、肿瘤等急慢性疾病者;③患有精神类疾病者;④对手术预期过高，追求完美者;⑤跟踪随访困难及不配合者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前设计和麻醉：术前患者取端坐位，用记号笔标记睑袋及泪沟畸形的大致范围以及手术拟填充范围，常规消毒铺巾，用2 %的利多卡因（遂成药业，5 ml：0.1 g）加l：100 000的盐酸肾上腺素溶液（天津金耀药业，1 ml：1 mg）对下睑的结膜深面进行局部浸润麻醉，每侧约2 ml。

1.3.2 睑袋去除术：在距下睑缘5 mm左右处切开下睑结膜，切口长约0.5 cm。沿眼轮匝肌深面、眶隔浅层进行钝性分离，使下睑的内、中、外三个眶隔脂肪室暴露。在眶隔处切一小口，轻压患者的眼球使眶隔脂肪充分释放，并对其周围的结缔组织进行仔细分离，根据患者眼袋“凸出”的具体情况适量的切除内、中、外三个脂肪室的脂肪，并将切除的脂肪置于生理盐水中备用。充分止血，手术切口不予缝合。

1.3.3 制备纳米脂肪：用剪刀将切取的眶隔脂肪剪碎，将其通过连有两个2 ml注射器的Luer-LoK中反复推注30次，最终得到的白色乳糜状物质即为纳米脂肪。

1.3.4 纳米脂肪回植：在下睑外侧进针，用27 G钝针头将纳米脂肪均匀注射至泪沟凹陷区的骨膜浅层及黑眼圈区的皮下浅层，注射量根据患者泪沟畸形和黑眼圈的严重程度而定，泪沟区平均（0.4±0.3） ml，黑眼圈区平均（0.6±0.2） ml。

1.3.5 术后护理：手术切口及脂肪填充进针口涂抹红霉素眼药膏;每天用生理盐水清理眼睛分泌物;48 h内冰敷下睑，1天3～5次，每次15min;口服抗生素3日预防感染。

1.4 观察指标

1.4.1 泪沟畸形的改善情况：采用Sadick和Bosniak[4]的泪沟畸形等级量表（Tear trough rating scale，TTRS），在术前及术后6个月分别对患者的泪沟畸形程度进行评分。TTRS的内容包括：①泪沟深度，即泪前嵴到泪沟最深处的距离，每1 mm记1分;②色素沉着程度，无沉着为1分，轻微为2分，中等为3分，严重为4分;③颧脂肪垫下垂程度，轻微下垂为1分，中等为2分，严重为3分;④皮肤皱褶程度，轻度皱褶为1分，中等为2分，重度为3分，严重为4分。

1.4.2 黑眼圈的改善情况：术前和术后6个月在相同的拍照环境中对患者进行标准照相，采用Adobe photoshop CS7技术对照片进行矫正，测量的区域定义为：从下睑中内1/3处做垂线，测量此垂线与下睑缘及泪槽线交点间的所有像素点（见图1）。并用Image J 64（SAA inc）测量定义测量区所有像素点的L*a*b*值（L*值表示皮肤的黑白区间，其值越大，表示皮肤颜色越白;a*值表示绿红区间，其值越大表示皮肤颜色越红;b*值表示蓝黄区间，其值越大表示皮肤颜色越黄）[5]。

1.4.3 观察术后有无并发症出现：如皮肤瘀斑、球结膜水肿、结膜充血、局部硬结、感染等。

1.4.4 患者满意度调查：在术后6个月对患者进行满意度调查，将患者的满意度分为非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意五个等级，满意率=（非常满意+满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析：使用 SPSS 22.0软件对本次实验所采集的数据进行统计学分析，并通过配对样本t检验对所得数据进行检测，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 术前与术后6个月对患者进行随访并进行TTRS评分：如表1所示，患者术前与术后6个月的TTRS评分分别为7.80±1.340、3.94±1.376，进行配对样本t检验，P值为0.000（P<0.05），差异有统计学意义，表明患者术后6个月泪沟畸形有所改善。

2.2 术前与术后6个月黑眼圈区域的L*值、a*值、b*值：如表1所示，L*值分别为47.22±4.311、57.68±4.666，经配对样本t检验，P值为0.000，差异有统计学意义（P<0.05），表明实验组患者术后6个月黑眼圈区域皮肤较术前变白;a*值、b*值术前与术后变化不大，其差异没有统计学意义（P>0.05）。

2.3 术后有无并发症出现：术后有2例患者出现皮肤瘀斑，1例患者出现结膜充血，考虑与术中小血管的损伤、血管渗血及炎症反应有关，均在两周左右消失，所有患者术后均未出现感染，脂肪栓塞等严重并发症。

2.4 术后6个月对患者进行随访行满意度调查：调查显示非常满意7例（28%），满意12例（48%），基本满意4例（16%），患者的总体满意率为92%，有2例患者不满意，可能是因为其眶隔脂肪量不足，改善效果不明显，术后半年行二期手术，取大腿脂肪行纳米脂肪移植，效果满意。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：如图2所示，女性患者，36岁，因下“眼袋、黑眼圈10年余”就诊，确诊为“下睑袋、Ⅱ型泪沟畸形伴黑眼圈”，局麻行睑结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植术，每侧泪沟区域注射纳米脂肪约0.3 ml，黑眼圈区域注射纳米脂肪约0.3 ml，术后泪沟畸形及黑眼圈均得到了明显改善，术后6个月随访，满意度为非常满意。

2.5.2 病例2：如图3所示，女性患者，29岁，因下“眼袋、黑眼圈5年”就诊，确诊为“下睑袋、I型泪沟畸形伴黑眼圈”，局麻行睑结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植术，每侧泪沟区域注射纳米脂肪约0.2 ml，黑眼圈区域注射纳米脂肪约0.3 ml，泪沟畸形及黑眼圈均得到了明显改善，术后6个月随访，满意度为非常满意。

3  讨论

下睑袋、泪沟畸形、黑眼圈的形成是下睑老化的主要标志，极其影响人的面部美观，注射、激光等非手术治疗方法虽简单但效果远远比不上手术治疗。手术治疗主要可分为经皮入路法和经结膜入路法两种，经皮肤入路法主要适用于下睑皮肤及眼轮匝肌松弛的患者，而对于较年轻、下睑皮肤及眼轮匝肌弹性较好的患者，经睑结膜入路法更加适合，不会在皮肤表面留下明显的瘢痕。传统的睑结膜入路睑袋整复术是将多余的眶隔脂肪切除，但术后可能会出现外观凹陷的问题，并不能有效恢复睑颊过渡区的平整外观。随着人们对眶周解剖及其老化原因认识的进一步加深，逐渐认识到保留眶隔脂肪的重要性。目前保留眶隔脂肪的睑结膜入路睑袋整复术根据其眶隔脂肪处理方法的不同主要可分为眶隔脂肪带蒂转移重新定位和眶隔脂肪游离回植两种。其中经结膜入路眶隔脂肪游离回植中眶隔脂肪的处理也有不同的方法，有学者将切除的眶隔脂肪制成颗粒脂肪回植于下睑[6-7]，也有学者将眶隔脂肪制成纳米脂肪回植于下睑[8]。

本研究中采用经结膜入路去除睑袋并将切除的眶隔脂肪制成纳米脂肪回植于泪沟区域及黑眼圈区域，纳入的患者泪沟畸形程度均为Hirmand分型Ⅰ型、Ⅱ型，并同时伴有黑眼圈，TTRS评分综合患者泪沟深度、色素沉着程度、颧脂肪垫下垂程度及皮肤皱褶程度，可以充分评估患者泪沟畸形的严重程度，L*a*b*值可反映黑眼圈的改善情况。同时，本研究中将睑结膜入路去眼袋与纳米脂肪移植相结合，充分利用了眶隔脂肪，不仅有效改善了眼袋、泪沟畸形，且同时对黑眼圈进行了一定的治疗，与卢璐等[8]的研究结果基本一致。

术后6个月患者的TTRS评分降低，与术前相比其差异有统计学意义，证明患者的泪沟畸形有所改善。纳米脂肪是将脂肪通过机械乳化而得到的乳糜状物质，其中含有的干细胞含量微乎其微，所以它的体积效应非常有限。但纳米脂肪中含有丰富的ADSCs，ADSCs具有多向分化以及自我更新的能力，有研究表明它还可以分泌许多种生长因子，可以诱导胶原蛋白和弹性蛋白的合成及重塑，有明显的皮肤再生效果[2，9]。其次，纳米脂肪中正常的脂肪细胞结构已在机械乳糜化的过程中被破坏，其中破碎的脂肪细胞可能对干细胞的分化和组织再生具有一定的刺激作用，可以促进受填充部位再次生成新的脂肪组织，可以起到一定的填充效果[2，10]。另外，纳米脂肪中的胶原纤维等细胞外基质也可以起到一定的填充作用，对泪沟畸形的改善有一定的效果[11-12]。

术后6个月患者黑眼圈区域的L*值明显增大，与术前相比其差异有统计学意义，黑眼圈改善效果明显。关于纳米脂肪改善黑眼圈的机制目前尚无统一说法，多数研究认为是ADSCs作用的效果。有研究表明ADSCs可以通过白介素IL-6的机制下調黑素生成酶来抑制黑素细胞的增殖和黑色素的合成[13]。有研究表明富含ADSCs的纳米脂肪可以促进组织的再生，改善眶周色素沉着及细纹的形成[14]。有不少研究将纳米脂肪移植应用于黑眼圈的治疗，均取得了良好的结果[1，15-16]，这也证实了纳米脂肪对黑眼圈的疗效。

笔者认为，经结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植可以有效治疗泪沟畸形及黑眼圈的患者，且手术创伤小、恢复快、并发症少，可以临床推广应用。但因去除眶隔脂肪的量及纳米脂肪的填充作用有限，且经结膜入路不能去除多余的皮肤，此方法仅适用于无明显皮肤松弛、轻中度泪沟畸形及黑眼圈的患者，术前应对患者做好充分评估来确定具体的手术方法。

[参考文献]

[1]张文博，肖波，赵少华.纳米脂肪移植对下眼睑混合型黑眼圈患者下眼睑区域皮肤L*a*b*值的影响[J].中国医疗美容，2020，10（6）：36-39.doi：10.19593/j.issn.2095-0721.2020.06.010

[2]Tonnard P，Verpaele A，Peeters G，et al.Nanofat grafting：basic research and clinical applications[J].Plast Reconstr Surg，2013，132（4）：1017-1026.doi：10.1097/PRS.0b013e31829fe1b0.

[3]Hirmand H.Anatomy and nonsurgical correction of the tear trough deformity[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（2）：699-708.doi：10.1097/PRS.0b013e3181c82f90.

[4]Sadick N S，Bosniak S L，Marian C Z，et al.Definition of the tear trough and the tear trough rating scale[J].J Cosmet Dermatol，2007，6（4）：218-222.doi：10.1111/j.1473-2165.2007.00336.x.

[5]熊婷，冯晓玲.纳米脂肪联合颗粒脂肪注射治疗下睑混合型黑眼圈的疗效研究[J].中华整形外科杂志，2019，35（8）：753-757.doi：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.08.007.

[6]Kim H S，Choi C W，Kim B R，et al.Effectiveness of transconjunctival fat removal and resected fat grafting for lower eye bag and tear trough deformity[J].JAMA Facial Plast Surg，2019，21（2）：118-124.doi：10.1001/jamafacial.2018.1307.

[7]马志兵，陈刚，黄金龙，等.内路法眶隔脂肪移植在矫正泪槽畸形中的应用[J].中华整形外科杂志，2017，33（2）：116-119.doi：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.02.008.

[8]卢璐，甄永环，叶文静，等.睑结膜入路去睑袋辅助纳米脂肪填充在眶周年轻化中的应用[J].中国美容整形外科杂志2020，31（6）：329-331.doi：10.3969/j.issn.1673-7040.2020.06.003.

[9]Liang Z J，Lu X，Li D Q，et al.Precise intradermal injection of nanofat-derived stromal cells combined with platelet-rich fibrin improves the efficacy of facial skin rejuvenation[J].Cell Physiol Biochem，2018，47（1）：316-329.doi：10.1159/000489809.Epub.2018.May.11.

[10]朱旭冉，刘林嶓，李广帅，等.颗粒脂肪联合prp及nanofat治疗面部凹陷的疗效观察[J].中国美容医学，2018，27（12）：31-33.doi：10.15909/j.cnki.cn61-1347/r.002735

[11]周绍龙，鲁峰，王向义，等.高密度脂肪结合脂肪干细胞胶在女性面部填充的精细化应用[J].中华整形外科杂志，2019，（7）：634-637.doi：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.07.003.

[12]Bohluli B，Bagheri S C，Consky E K.Fat grafting as an adjunct to facial rejuvenation procedures[J].Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2018，26（1）：51-57.doi：10.1016/j.cxom.2017.10.005.

[13]Kim D W，Jeon B J，Hwang N H，et al.Adipose-derived stem cells inhibit epidermal melanocytes through an interleukin-6-mediated mechanism[J].Plast Reconstr Surg，2014，134（3）：470-480.doi：10.1097/PRS.0000000000000431.

[14]姚尧.Svf-gel：一种高浓度脂肪来源干细胞基质胶的实验研究及临床应用[J].南方医科大学，2017.doi：10.7666/d.Y3281430.

[15]王钠，肖博夫，张兆祥，等.富集纳米脂肪注射治疗下睑“黑眼圈”的療效分析[J].中国美容整形外科杂志，2020，31（6）：325-328.doi：10.3969/j.issn.1673-7040.2020.06.002.

[16]李聪，徐桂珍，万珺，等.纳米脂肪联合结构脂肪移植在眶周年轻化中的疗效察[J].中华整形外科杂志，2018，34（4）：291-295.doi：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2018.04.012.

[收稿日期]2021-02-02

本文引用格式：亢芷兰，陈琢琦，李巍，等.睑结膜入路去睑袋眶隔脂肪纳米化回植对泪沟畸形及黑眼圈的疗效研究[J].中国美容医学，2022，31（1）：41-44.