子宫动脉栓塞术用于胎盘植入性疾病

2022-02-14叶鹏飞刘灵军赵福敏杨薇霖

中国介入影像与治疗学 2022年12期

叶鹏飞，刘灵军，赵福敏，杨薇霖，刘川

(四川大学华西第二医院放射科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都 610044)

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)主要发病机制为蜕膜发育不良或缺如致胎盘绒毛黏附或不同程度侵入子宫肌层甚至穿透肌层达浆膜层及其周围器官，包括胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入[1]。PAS可致围产期难治性大出血、失血性休克及弥漫性血管内出血，剖宫产手术出血量大，子宫切除率及死亡率高，母婴结局差，属于产科疑难危急重症[2]。目前临床多采用介入方法治疗PAS，主要包括子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization， UAE)及腹主动脉、髂总动脉和髂内动脉球囊阻断术等[3]。UAE能有效栓塞子宫动脉主干及其分支，减少胎盘剥离面出血，提高手术视野清晰度，缩短手术时间，降低子宫切除率[4]。本文对UAE在胎盘植入性疾病中的应用进展进行综述。

1 选择手术时机

1.1 产前产前预防性行UAE治疗PAS属于主动治疗，可有效阻断子宫血供、降低子宫动脉压力，减少失血量[5]，亦适用于选择接受引产的PAS患者。XIE等[6]对接受妊娠中期引产的PAS患者行预防性行UAE，平均出血量为383 ml，平均住院时间为8.66天，未见严重并发症。GIURAZZA等[7]对69例计划接受剖宫产PAS患者行UAE，子宫切除率为43.5%，输血率为47.8%，但此时手术可能导致胎儿宫内急性缺氧。

1.2 产时产时行UAE治疗PAS可减少剖宫产术中出血量，为缝扎出血部位提供清晰视野，缩短手术时间、降低手术风险，改善母婴结局[8]。产时多选择于剖宫取出胎儿后、胎盘未剥离前行UAE，完成栓塞后再剥离胎盘。李炜等[9]对16例PAS患者于剖宫产前预置双侧子宫动脉导管，于取出胎儿后行UAE，最后剥离胎盘，术中平均出血量1 575 ml，平均输血量为3.44 U，仅1例子宫切除，提示该法可降低子宫切除率、减少术中出血及输血量。RADAELLI等[10]对32例PAS患者于剖宫产术中行预防性UAE，术中出血量为693 ml，无子宫切除病例。在杂交手术室内同时进行剖宫产术和UAE可免于转移患者，进一步缩短手术时间、降低手术风险。

1.3 产后对于产后大出血的PAS患者行UAE属被动性补救措施，与常规子宫切除术相比，其止血效果相当，但出血量较少、手术时间短，且可保留子宫[11]。李春梅等[12]对45例凶险性前置胎盘产后出血患者于剖宫产术后行UAE，止血有效率和即刻止血率均为95.56%，子宫切除率4.44%，证明该方法安全、有效。

2 选择栓塞剂

选择栓塞剂需考虑UAE目的、血管解剖及导管尖端与靶点的距离等因素。理想的栓塞剂应具备可见性、可跟踪性、生物相容性及物理和化学性质可控，且可预测输送距离和栓塞率，用途广泛而使用方便等[13]。

以UEA治疗PAS的主要目的是阻断血流并促进损伤血管修复，应尽量选用可吸收栓塞剂，故明胶海绵是最常用的UAE栓塞剂，随其逐渐降解，血管在4～6周再通[14]而恢复正常血流。原则上栓塞剂粒径越小，则血管栓塞越彻底，但需避免过小颗粒栓塞远端血管导致子宫缺血坏死，且增加宫内粘连风险[15]。PELAGE等[16]建议使用较大的明胶海绵颗粒(1 mm)，防止子宫动脉侧支循环栓塞。KATSUMORI等[17]认为，颗粒≤500 μm的明胶海绵颗粒可能影响子宫侧支循环，从而引起子宫缺血坏死，导致宫腔粘连。

3 与其他方法联合

3.1 双侧髂内动脉球囊阻断术子宫动脉提供90%子宫血液，妊娠使子宫动脉和髂内动脉代偿性增粗，故髂内动脉球囊阻断术用于治疗PAS[18]可降低术中出血量、输血量及子宫切除率[19]；但有学者[20]发现该技术对于PAS合并胎盘穿透性植入患者效果欠佳。CHEN等[21]对PAS合并胎盘植入患者进行回顾性队列研究，认为髂内动脉球囊阻断术不能减少术中出血量及改善母婴结局。

PAS患者解除产前预防性髂内动脉球囊阻断后依然出血时，可进一步联合UAE，以加强止血效果。YOUWEN等[22]对20例PAS患者行预防性髂内动脉球囊阻断联合UAE，平均出血量800 ml，输血率10%，无子宫切除病例，证实二者联合治疗PAS安全、有效，能有效降低出血量、输血量及子宫切除率。

3.2 腹主动脉球囊阻断术子宫动脉侧支循环丰富，腹主动脉球囊能暂时阻断腹主动脉血供而提供清晰术野[23-24]。PAS患者通常存在不同程度胎盘植入，剥离胎盘后子宫创面大、出血汹涌，仅以腹主动脉球囊阻断减少术中出血量效果有限，需根据术中情况联合应用UAE，以尽可能减少术中出血量并保留子宫。龙潭等[25]对160例PAS患者于剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术联合UAE，术中出血量674.05 ml，子宫切除率1.88%，术后并发症较少。

国际辐射防护协会提出辐射剂量小于100 mGy不会增加胎儿畸形风险[26]，而置入腹主动脉球囊时胎儿辐射暴露剂量通常小于10 mGy[27]，故预防性应用腹主动脉球囊通常不会危及胎儿[28]；但是腹主动脉球囊阻断术常需采用7～12F血管鞘，对孕妇股动脉损伤较大，且孕妇血液为高凝状态，易出现穿刺部位血栓和血肿。

4 并发症及其处理

4.1 穿刺相关并发症穿刺相关并发症包括腹股沟血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤等，通常发生率<5%[29]，与血管变异、反复穿刺、血管损伤及术后穿刺点压迫等有关。UAE术中应避免反复穿刺和暴力操作，穿刺过程中导丝和血管鞘遇到阻力时，应立即停止操作，缓慢轻柔地退出导丝和血管鞘；压迫穿刺点止血时力量应适中。

4.2 异位栓塞应在透视下以低压力缓慢脉冲式推注栓塞剂，以防异位栓塞。异位栓塞通常由栓塞剂反流导致，主要见于膀胱、臀部、下肢动脉及输尿管等。膀胱动脉异位栓塞可引起血尿、膀胱缺血坏死，此时可延长保留导尿管时间。臀部动脉异位栓塞可致臀部疼痛、缺血坏死，处理方法是热敷臀部。下肢动脉异位栓塞可出现下肢相应部位皮温降低、皮肤颜色改变、足背动脉搏动消失甚至肢体坏死，需及时介入甚至外科手术取栓。若子宫血管存在动静脉瘘，栓塞剂可能通过动静脉瘘的异常通道进入肺动脉而致肺栓塞[30]；此时应遵循粒径由大到小的原则选择栓塞剂。

4.3 栓塞后综合征栓塞后综合征包括疼痛、发热、恶心、呕吐及乏力等[31]。疼痛与靶器官一过性缺血、缺氧、水肿、坏死及炎性物质渗出有关，亦与栓塞剂种类、大小及栓塞程度有关：栓塞剂粒径越小，栓塞范围越大，疼痛程度越强，持续时间越长；通常数天内疼痛可自行缓解，难以忍受时可口服或肌内注射镇痛剂缓解。对发热可予以对症处理。合并感染时，需使用广谱抗生素。

4.4 X线辐射接受UAE治疗的孕产妇多是育龄期妇女，临床操作应秉承“尽可能低剂量”原则，减少不必要的辐射暴露。GOODWIN等[32]认为UAE的辐射剂量较低，不影响孕妇及胎儿。

4.5 对妊娠和生育的影响 UAE后可出现生育能力降低，可能原因包括：子宫内膜损伤影响着床，子宫肌层缺血坏死，卵巢栓塞导致卵巢储备能力减少等。JITSUMORI等[33]提出UAE史是再次妊娠时胎盘植入的风险因素，其发生率可达37.5%。SHEIKH等[34]认为子宫动脉与卵巢动脉之间存在交通支，推注栓塞剂压力过大可使栓塞剂进入卵巢动脉而影响卵巢功能，甚至导致卵巢缺血坏死。