周静竹，李永祥，王桂芝，李沅君，朱腾，韩慧蓉

1 潍坊医学院麻醉学院，山东 潍坊 261053；2 潍坊医学院附属医院麻醉科

由于腹膜后手术创伤较大，患者会出现中重度疼痛，这种伤害性疼痛可能影响患者心血管系统、呼吸系统、消化系统的功能［1］。良好的镇痛方式可以帮助患者维持血流动力学稳定，并减少术后并发症。目前前锯肌平面阻滞（SAP）常应用于上腹部手术［2］，获得良好的镇痛效果，然而由于前锯肌下缘止于第9 肋骨，使得SAP 的镇痛止步于上腹部。髂肋肌肌齿向下可达髂骨，广泛深面筋膜范围使更低水平面的平面阻滞成为可能。髂肋肌平面阻滞（IPB）曾被成功应用于胸科手术后镇痛［3］。经腹膜后入路肾部分切除术（RPN）开口于肋缘下侧腹部，低肋间的IPB 可以为这类患者围手术期镇痛提供新的可能，但目前此类研究仍少见，且结论不一致。本研究基于术后加速康复与多模式镇痛理念，选取150 例行RPN 患者作为研究对象，给予患者不同的镇痛方式（IPB、SAP、全凭静脉麻醉）处理，从患者的疼痛评分、对手术刺激的血流动力学反应、术后恢复情况、阿片类药物使用量等方面验证IPB 的镇痛效果，为行RPN患者的围手术期镇痛提供新的思路与方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年11月—2021年5月择期行RPN 的患者150 例。纳入标准：①年龄18～65岁；②BMI 18～24 kg/m2；③ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：已知严重的心、肾、肝或危及生命的血液学疾病；对罗哌卡因过敏；血小板或凝血功能异常；感染；慢性疼痛；精神疾病或其他情况不能配合VAS、BCS 评分。采用随机数字表法将患者分成IPB 组、前锯肌平面阻滞（SAP）组、全凭静脉麻醉组（V 组）各50 例。IPB 组男27 例、女23 例、年龄（53.32 ±9.24）岁，BMI（22.00 ± 3.68）kg/m2，ASA 分级Ⅰ级28 例、Ⅱ级22 例，手术时间（140.16 ± 49.91）min 。SAP 组男27 例、女23 例、年龄（55.56 ± 9.30）岁，BMI（22.31 ± 3.82）kg/m2，ASA 分级Ⅰ级27 例、Ⅱ级23 例，手术时间（149.04 ± 55.20）min。V 组男26例、女24 例、年龄（52.96 ± 8.21）岁，BMI（21.98 ±3.53）kg/m2，ASA 分级Ⅰ级22例、Ⅱ级28例，手术时间（142.56 ± 52.26）min。 三组性别、年龄、BMI、ASA 分级、手术时间差异无统计学意义（P均＞0.05）。本研究获潍坊医学院附属医院伦理委员会批准（wyfy-2021-ky-066），所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 髂肋肌平面阻滞法 患者入室后建立静脉通路，行常规多功能监护，监测心电图、心率（HR）、有创动脉血压监测、血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）、呼末二氧化碳分压（PETCO2），面罩吸氧5 L/min IPB组患者开放上肢静脉通道，后取健侧卧位，患侧向上暴露背部，使用Mindray 超声仪高频线阵超声探头（6～13 MHz）在矢状位肩胛线第10肋骨水平，采用平面内进针法，将神经阻滞针（I型20G）从M 端以30°～45°角进针，当通过超声观察到针尖到达髂肋肌深面和肋间肌之间时回抽，确认无血后注射生理盐水2 mL 确定位置，保持针尖位置不动同时注射0.25%罗哌卡因30 mL。完成平面阻滞后，每隔5 min 用冰块测试患者温度觉阻滞区域，持续观察30 min 确定阻滞平面后行麻醉诱导。SAP组患者建立静脉通路后在相同监护方式下取健侧卧位，患侧手臂抬至与身体垂直，在腋中线第九肋水平进针采用平面内进针法，神经阻滞针从M 端以30°～45°角突破皮肤进针，当观察到针尖到达前锯肌深面时相同步骤确定位置，注射0.25%罗哌卡因30 mL。完成平面阻滞后用相同方法观察阻滞平面30 min 后进行麻醉诱导。V组患者平静状态下观察30 min后进行麻醉诱导。

三组采用相同麻醉诱导、维持方式：按照双盲法原则，由不了解分组情况的麻醉科医师对患者进行静脉快速诱导，均按照舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～3 mg/kg 和罗库溴铵0.6～0.7 mg/kg 的剂量给药，人工辅助通气3 min后在可视喉镜直视下行钢丝管气管插管后机械通气，术中设置潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～14 次/分，氧流量2 L/min，建立气腹后维持PETCO2在30～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中微量泵持续静脉泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·h），保持BIS 在40～60，每30 分钟追加罗库溴铵诱导量0.2 mg/kg 维持麻醉。患者在术后接受静脉自控镇痛，配方为：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼10 mg 加生理盐水至100 mL，背景剂量2 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min，记录切皮时切口的医生满意度。

1.3 镇痛效果评价 患者完成平面阻滞后，每隔5 min 用冰块测试患者温度觉阻滞区域，30 min 后记录。记录术后1、6、12、24、48 h 静息及活动时VAS评分评估疼痛强度、使用BCS 评分评价患者术后舒适度。

观察出室时患者脸谱并评分，收集患者术中舒芬太尼与瑞芬太尼的使用量、血流动力学指标［入手术室时（T0）、麻醉诱导后3 min（T1）、手术开始时（T2）、手术1 h 时（T3）、手术完成时（T4）、出手术室时（T5）的MAP、HR］，记录镇痛泵有效按压次数、术中医生切口满意度［使用切口的医生满意度评分（1分，差；2 分，一般；3 分，好；4 分，非常好；评分≥3 分视为满意）评价］、患者恢复情况。记录术后48 h 内患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应情况，随访患者首次自主下床活动时间、出院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。正态分布检验采用Shapiro-Wilk 检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，多组之间比较采用单因素方差分析，不同时点比较用重复测量数据方差分析，进一步两组间的比较采用LSD-t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组镇痛效果评分比较 平面阻滞完成30 min 后，IPB 组阻滞平面约在T5～T12，向前内最远到锁骨中线，向后内至后正中线；SAP组患者阻滞平面在T4～T10，向前内最远到锁骨中线，向后内至肩胛下线。与SAP 组相比，IPB 组向下阻滞范围大，而在后内侧更接近后正中线，更全面地涵盖了手术区域。与V 组比较，IPB 组、SAP 组术后静息与活动时VAS 评分降低；BCS 评分提高（P均＜0.05）。三组48 h 内静息VAS 评分与运动VAS 评分比较见表1。三组不同时间BCS评分比较见表2。

表1 三组48 h内静息VAS评分及运动VAS评分比较（分，±s）

注：与V组同时间比较，*P＜0.05。

组别IPB组1 h 6 h 12 h 24 h 48 h SAP组1 h 6 h 12 h 24 h 48 h V组1 h 6 h 12 h 24 h 48 h n 5050 50静息VAS评分3.21 ± 1.33*2.64 ± 0.95*1.96 ± 0.68*1.48 ± 0.65*0.88 ± 0.73*3.20 ± 1.50*2.76 ± 0.66*2.40 ± 0.61*1.44 ± 0.58*0.96 ± 0.68*4.00 ± 1.783.46 ± 0.762.92 ± 0.571.64 ± 0.491.20 ± 0.76运动VAS评分4.04 ± 1.31*3.32 ± 0.95*2.36 ± 0.76*1.88 ± 0.73*1.52 ± 0.51*4.00 ± 1.29*3.92 ± 1.15*2.72 ± 0.94*1.68 ± 0.69*1.64 ± 0.70*5.76 ± 1.544.88 ± 1.333.76 ± 0.782.40 ± 0.912.20 ± 1.04

表2 三组不同时间BCS评分比较（分，±s）

注：与V组同时间比较，*P＜0.05。

组别IPB组SAP组V组n 5050 501 h 1.28 ± 0.79*1.24 ± 0.72*0.80 ± 0.656 h 2.08 ± 0.76*1.50 ± 0.71*1.20 ± 0.87 BCS评分12 h 2.60 ± 0.87*2.08 ± 0.91*1.60 ± 0.9124 h 3.00 ± 0.71*2.80 ± 0.65*2.44 ± 0.7748 h 3.20 ± 0.58*3.44 ± 0.71*3.20 ± 0.58

2.2 三组出室脸谱评分，术中阿片类药物用量、血流动力学指标，术后止痛泵有效按压次数、医生对切口的满意度、患者恢复情况比较 IPB 组、SAP 组、V组出室脸谱评分分别为（1.94 ± 1.15）、（1.52 ±1.15）、（3.62 ± 1.56）分，与V组比较，IPB组、SAP组出室脸谱评分降低（P均＜0.05）。IPB 组、SAP 组、V组术中舒芬太尼用量分别为（30.40 ± 7.21）、（31.60 ± 7.46）、（38.60 ± 9.74）μg，瑞芬太尼用量分 别 为（1.07 ± 0.87）、（1.02 ± 0.91）、（1.44 ±1.04）mg，与V 组比较，IPB 组、SAP 组舒芬太尼用量减少（P均＜0.05），三组瑞芬太尼用量比较，P＞0.05；血流动力学监测结果显示，与V 组相比，IPB 组、SAP组MAP在遭遇手术刺激时更低（P均＜0.05）；而三组HR 比较，P＞0.05，见表3。IPB 组、SAP 组、V 组术后止痛泵有效按压次数分别为（0.93 ± 0.25）、（1.16 ± 1.12）、（2.21 ± 1.53）次，与V 组比较，IPB组、SAP 组术后止痛泵有效按压次数减少（P均＜0.05）；IPB 组中医师给予刀口满意评价者46 例（92%），V组46例（96%），SAP组36例（72%）；与SAP组相比，IPB 组、V 组医生对切口满意度提高（P均＜0.05）；各组患者在48 h 内均未发生躁动、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应情况；IPB 组患者在首次进行自主活动为术后第（1.90 ± 0.84）天，SAP 组为第（2.28 ± 0.52）天，V 组为 第（2.44 ± 0.91）天，IPB 组相比V 组、SAP 组提前（P均＜0.05）；IPB 组、SAP 组、V 组患者住院时间分别为（6.00 ± 0.71）、（6.76 ±1.05）、（7.16 ± 1.52）d，与V 组比较，IPB 组、SAP 组住院时间减少（P均＜0.05）。

表3 三组不同时间MAP、HR比较（±s）

表3 三组不同时间MAP、HR比较（±s）

注：与V组比较，*P＜0.05。

组别IPB组T0 T1 T2 T3 T4 T5 SAP组T0 T1 T2 T3 T4 T5 V组T0 T1 T2 T3 T4 T5 T5 n 5050 50 MAP（mmHg）86.03 ± 10.42*80.08 ± 8.29*84.44 ± 7.46*82.20 ± 6.21*80.08 ± 5.53*86.20 ± 6.78*83.76 ± 8.58*77.80 ± 7.60*83.64 ± 6.18*81.12 ± 5.20*83.04 ± 5.35*87.60 ± 6.32*84.36 ± 10.0978.96 ± 7.5687.92 ± 6.1982.64 ± 5.9382.84 ± 5.2792.08 ± 7.38 HR（次/分）78.60 ± 11.4771.96 ± 9.7772.56 ± 7.5472.28 ± 4.3371.80 ± 6.9779.00 ± 10.3076.40 ± 13.3670.88 ± 8.7475.68 ± 7.5972.23 ± 6.3071.64 ± 4.6075.68 ± 8.5181.52 ± 13.9275.20 ± 9.3980.36 ± 10.8975.32 ± 6.5473.88 ± 5.0281.04 ± 7.07

3 讨论

RPN 是泌尿外科常见的手术，不同于其他类型的腹部手术，RPN 开口位置在侧腹部，刀口小但皮下建立通道时造成的皮肤筋膜损伤大、术后疼痛明显［4］，良好的多模式镇痛方法不仅可以在术中帮助患者维持血流动力学稳定、减少阿片类药物使用量还有利于患者术后加速康复。DESAI等［5］认为腹部手术镇痛的经典方式是硬膜外麻醉，但其对患者循环抑制较大、凝血功能要求较高；有文献报道的腹部手术常用镇痛方式还有腹横肌平面阻滞，这种阻滞方式中药物阻断了T6-L1 椎间孔前支对腹前壁的浅表肌肉组织和皮肤的传入通路，能为前腹壁手术带来良好的止痛效果［6］，对于腹膜后手术镇痛效果有限，故而上述这些方式用于RPN都具有局限性。

FORERO 等［7］于2016年首次提出竖脊肌平面阻滞，它是一种阻滞脊神经根背支与腹支发挥镇痛作用的筋膜间隙神经阻滞方法［8-9］，常用于胸科手术［10-11］、腰椎手术［12］、腹股沟疝修补术［13］。竖脊肌由棘肌、最长肌、髂肋肌共同组成，脊神经及其终支在其深面走行［14］，TIAN 等［3］通过对大体标本解剖的研究首次提出IPB 概念，并成功应用于胸科手术术后镇痛，展现了IPB 的镇痛潜力。本试验沿用了田园等学者的IPB方法，将IPB的注射位点向下移动到第10 肋间隙，使得IPB 的阻滞范围满足了后腹膜手术的镇痛需要并成功应用于RPN，不仅获得良好的镇痛效果与范围、减少了术中阿片类药物的使用量、减轻患者术后疼痛并提高患者舒适度，还起到在术中维护血流动力学稳定、术后加速患者康复的作用。

本试验中，IPB 阻滞平面向下最远可达T12，涵盖了手术区域，这是由于髂肋肌作为竖脊肌的一部分，脊神经腹侧支在其深面走行，后者于第10 肋水平下方形成肋间神经与髂腹下神经，而RPN 中术者在腋前线肋缘下方、腋后线肋缘下方、腋中线髂嵴上方3～4 cm 处切开皮肤肌肉进入腹膜后间隙进行扩张［15］，该区域的肌肉、皮肤感觉主要由T8～T12 脊神经支配，可以被IPB有效阻滞。IPB良好的镇痛效果使患者疼痛评分降低，舒适度评分提高，术中MAP稳定，阿片类药物使用量减少，可见IPB 提供的镇痛作用可以降低伤害性疼痛对RPN 患者心血管系统、呼吸系统等多系统的负面影响［1］。IPB 对患者的效益还体现在通过提前术后首次自主活动时间，缩短住院时间，加速术后康复，降低患者的住院支出，符合近年来外科术后加速康复理念倡导的围术期多模式镇痛［16］理念。此外，与注射点在腋中线的SAP 相比，IPB 注射点位于肩胛线，远离术中位于腋前、中、后的三切口，药液扩散的范围与程度对主刀医生的无菌操作影响更小，这使得IPB 获得了更高的医生满意度。IPB 还在阻滞范围上弥补了SAP 阻滞水平面的不足，这是因为前锯肌下缘止于第9肋骨，使得SAP 的镇痛研究止步于上腹部［17～19］，而髂肋肌肌齿向下可达髂骨，令更低水平面的平面阻滞成为可能。

在实验中我们还观察到，不同的干预对患者的瑞芬太尼用量、HR 的改变没有统计学意义，这可能是因为瑞芬太尼设置量的改变对于麻醉深度的控制较慢，被术中可以快速起效的舒芬太尼使用量所掩盖，而HR 的改变可能更大程度上与患者术前使用的阿托品相关。

综上所述，IPB 应用于RPN 镇痛效果优良，阻滞平面具有覆盖切口的优势，加速了患者术后康复。本试验还存在一些不足，尚未探究IPB 中罗哌卡因注射浓度、容量与阻滞效果、阻滞范围之间的关系，在未来还可以以不同阶梯浓度罗哌卡因应用于IPB中探讨最佳浓度。