黄雪春, 王 云, 吴思远, 朱春富

(江苏省常州市第二人民医院, 1. 超声科, 2. 血管介入科, 3. 肝胆外科, 江苏 常州, 213000)

恶性梗阻性黄疸(MOJ)是因胆管和胰腺等部位的恶性肿瘤侵犯和压迫肝内或肝外胆管造成胆管梗阻，进而使胆红素反流入血所致的重型黄疸[1-2]。MOJ易引发肝肾功能障碍，影响凝血功能和免疫功能，导致胆道感染、低蛋白血症、胃肠功能紊乱等，甚至危及生命，同时也限制了针对恶性肿瘤的继续治疗，如手术、放疗和化疗等[3-4]。MOJ发生后，应尽快重建胆汁排泄通路，解除肝内胆汁淤积，降低血中胆红素水平，这些措施对于缓解病情具有重要的意义[5-7]。目前，随着介入微创技术的快速发展，经皮经肝胆管置管引流术(PTCD)以其创伤小、成功率高、安全、消除黄疸快等优势，已经成为姑息性治疗的有效选择[5, 8]。本研究应用超声引导下PTCD治疗MOJ，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2022年6月本院收治的超声引导下行PTCD治疗的MOJ患者38例，其中男18例，女20例; 年龄44～84岁，平均(64.3±11.3)岁; 原发疾病包括胆管癌8例，胆囊癌6例，肝癌15例，胰腺癌5例，壶腹部癌4例; 梗阻时间>20 d者12例, ≤20 d者26例; 高位梗阻8例，低位梗阻30例; 术前肝内胆管扩张，内径≥0.4 cm。

1.2 方法

1.2.1 设备与材料: 采用PHILPS IU22或PHILPS Affiniti50超声诊断仪，探头频率分别为1～6 Hz、2～6 Hz, 并搭配与之相匹配的穿刺引导架、专用介入穿刺包、八光18 G PTC针, 6.0F～8.5F猪尾巴引流管、中心静脉导管套包、0.89 mm超滑导丝。

1.2.2 术前准备: 术前行常规肝脏超声扫查，了解肝内和肝外胆管扩张情况。选择显示清晰、走向较为平直的扩张胆管作为靶胆管，应用彩色多普勒超声观察并确认靶胆管与周围血管的关系。

1.2.3 穿刺路径选择: 患者取左侧卧位或平卧位，确定体表穿刺点后消毒、铺巾，盐酸利多卡因局部麻醉至壁层腹膜，切开进针点皮肤，在超声引导下穿刺针经引导架至切口处，先进针至肝脏前方腹壁，嘱患者屏气，将穿刺针对准靶胆管，循引导线迅速刺入靶胆管内，退针芯见胆汁提示穿刺成功。

1.2.4 置管方法: 将导丝经穿刺针送入靶胆管内，退出套针，沿导丝置入猪尾巴引流管或单腔中心静脉导管。拔导丝，回抽出胆汁，置管成功。采用猪尾巴引流管行外引流法时，需牵拉近端导线使其远端卷曲，其近端与体表缝合固定，以防脱管，而后接延长管及引流袋，使用的猪尾巴引流管长25 cm。置入静脉导管固定包扎后，将患者送至数字减影血管造影室并由介入科医生进行操作; 通过静脉导管注入造影剂，观察胆管情况，了解胆管狭窄部位及程度; 再次将导丝送入胆管内，尽量通过梗阻部位进入梗阻远端或十二指肠内，能通过者沿导丝置入长40 cm的猪尾巴引流管，即为内外引流法，不能通过者仍行外引流法。

1.3 评价指标

1.3.1 血生化指标: 比较术前与术后2周患者的血生化指标改善情况，包括总胆红素(TB)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、直接胆红素(DB)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)以及血清清蛋白。

1.3.2 疗效评定: 术后2周时，根据梗阻性黄疸症状(中上腹胀痛、皮肤和巩膜黄染、皮肤瘙痒等)和血胆红素水平改善情况进行疗效评定，分为显效、有效和无效。① 显效: 梗阻性黄疸症状明显改善，胆红素水平降至50%; ② 有效: 梗阻性黄疸症状有所改善，胆红素水平降至25%～<50%; ③ 无效: 梗阻性黄疸症状改善不明显，胆红素水平未见明显好转[9]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3 并发症: 记录术后胆管出血、胆道感染、胆汁漏、引流管阻塞、急性胰腺炎等并发症的发生情况，计算并发症总发生率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 38例患者术前及术后2周的血生化指标改善情况

术后2周时, 38例患者的TB、ALT、DB、ALP、γ-GT以及血清清蛋白水平均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 38例患者术前与术后2周的血生化指标水平比较

2.2 38例患者的疗效评定结果

38例患者在PTCD治疗2周后，有效22例，显效14例，无效2例，总有效率为94.7%(36/38), 见表2。

表2 38例患者的疗效评定结果

2.3 38例患者的并发症情况

38例患者在接受PTCD治疗后，发生胆管出血1例，胆汁漏1例，胆道感染1例，并发症总发生率为7.9%(3/38)。

3 讨 论

MOJ属于临床难治性疾病，通常采用外科手术、PTCD和经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)等进行治疗[10]。目前，临床多建议在患者身体状况允许的情况下，尽量选择根治性手术治疗，但由恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸在发现时已多属晚期，能选择根治性手术治疗的患者较少，有约80%的患者宜选择PTCD行姑息性治疗[11]。

3.1 超声引导下PTCD的治疗效果

MOJ易导致凝血功能障碍、肝肾功能受损、免疫功能障碍等，并可导致继发性感染，若不及时处理，或可因肿瘤广泛转移而最终失去救治机会[12]。根据MOJ患者的具体情况，在超声引导下行PTCD, 其作用是解除胆道梗阻，降低胆道压力，控制胆道感染，进而改善肝肾功能和免疫功能，提高患者的生存质量[13]。本研究发现, PTCD可通过内外引流的方式引流胆汁，尤其是应用多侧孔导管远端通过狭窄部位而实现内引流，这种方式近似生理性胆汁引流，胆汁流失更少，对肠道功能的影响较小。本研究结果显示, 38例MOJ患者行超声引导下PTCD后，有效解除了胆道梗阻，降低了胆道压力，血生化指标TB、ALT、DB、ALP、γ-GT及血清清蛋白水平均较术前显著改善(P<0.01), 与国内相关研究[14-15]结果基本一致。

超声引导下PTCD能清楚地观察到胆管情况，了解胆管狭窄部位及程度，从而顺利将引流管通过梗阻部位进入梗阻远端或十二指肠内，发挥良好的引流作用。本研究有36例患者经PTCD治疗后显著改善了梗阻性黄疸症状，降低了血胆红素水平，与国内相关研究[16-18]结果基本一致。本研究还发现, PTCD治疗MOJ的效果受梗阻时间与梗阻部位等因素的影响，梗阻时间≤20 d、低位梗阻患者的总有效率显著高于梗阻时间>20 d、高位梗阻患者(P<0.01)。分析原因为: 高位梗阻患者随着肿瘤的不断生长易造成肝内胆管梗阻，导致穿刺置管不易成功，胆汁引流不畅而影响疗效; 同时，梗阻时间过长(>20 d)也易导致肿瘤在肝内广泛转移并向肝内外胆管内转移，临床因只能选择行单纯外引流术而影响疗效。

3.2 超声引导下PTCD的适应证和禁忌证

超声引导下PTCD的适应证较为宽泛，除用于治疗不能手术切除的胆总管下端恶性肿瘤(如胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的MOJ外，对外科手术后引起的胆管狭窄、胆管阻塞性病变的引流也有较大的优势[19], 同时也可作为胆管和胰腺等部位恶性肿瘤行根治性手术的术前减黄手段。超声引导下PTCD的禁忌证为: 具有严重的凝血功能障碍、脓毒血症或脓毒败血症、大量腹水、疾病终末期、肝门以上多支肝段胆管阻塞无法建立有效引流者。

3.3 超声引导下PTCD的优点与不足

超声引导下PTCD能清楚地显示肝内胆管扩张和狭窄位置，辨别血管系统，能准确地将穿刺针引入胆管内，避开靶区附近的重要血管，从而提高穿刺的准确性和安全性[20]。超声引导下PTCD可以将多个支架置入患者体内，置入途径较短，引流范围较广[21]。超声引导下PTCD的不足有: ① 长时间胆汁引流后的胆汁丢失可能影响体内水电解质平衡，易引发胆道感染、消化不良、营养不良等。② 操作不慎则有可能引发胆漏、胆道出血等。③ 引流管放置在肝内较小的胆管分支时，有时仅能引流左肝管或右肝管的胆汁，导致引流不充分，减黄效果受到一定的限制[22]。

3.4 超声引导下PTCD的注意事项

超声引导下PTCD的注意事项有: ① 由于胆管穿刺术的精确度要求较高，操作者要接受专业的介入性超声技术训练，尽可能减少穿刺的次数。② 术前超声检查要全面扫查肝脏，了解胆管扩张情况，选择显示清晰、走向较平直的扩张胆管作为靶胆管，并确认该扩张胆管与周围血管的关系。③ 术前与患者积极沟通，进针时嘱患者屏住呼吸，快速地一次性刺入靶胆管内。若未能完成，可在靶胆管前短暂停留，嘱患者换气，而后再次屏气进针。此外，还应避免在同一部位反复穿刺，失败后可选择其他进针部位。④ 单纯超声引导经皮经肝胆管穿刺实施外引流时，伴随呼吸运动以及引流袋的重力作用和移动，容易使引流管在肝脏与腹壁间扭曲，而扭曲的导管在胆管内的长度将缩短，容易造成术后引流管滑脱。因此，在操作时应充分利用其他影像学技术，以获得更为满意的效果。

综上所述，超声引导下PTCD治疗MOJ的操作安全，穿刺成功率高，能有效改善患者肝功能，有效缓解梗阻性黄疸症状，并且术后并发症发生率较低。