张佑健，刘云红，张付华，张洁，轩凯，孙明洁

(河南省人民医院/郑州大学人民医院 感染管理科，河南 郑州 450003)

食管癌作为一种以进行性吞咽困难为主要临床症状的恶性消化道肿瘤，严重影响患者的生活质量和生命健康。国家癌症中心2018年最新报告显示，食管癌发病率位于全国常见恶性肿瘤发病的第六位、主要恶性肿瘤死因第四位，且在男性和女性患者中均高发[1]。目前，临床治疗食管癌的方式仍然是以开胸手术或胸腹腔镜微创手术治疗为主，结合手术前后放化疗等。手术治疗尽可能地切除肿瘤病灶，抑制肿瘤细胞增殖，通过药物治疗和生活方式干预延长患者生存时间，提高患者生活质量[2-3]。胸段食管鳞癌患者术后3 a生存率仅为68.2%，感染是导致患者生存率较低的可能因素之一[4]。食管癌患者术后发生医院获得性感染(hospital-associated infection，HAI)不仅会影响患者的治疗效果，还可能造成患者住院时长和治疗费用同时增加。不同医疗机构食管癌患者术后HAI发生率可达14.0%～32.69%[5-7]，尤其是老年食管癌患者术后医院感染率高达31.41%[8]。既往研究显示，影响食管癌术后发生HAI的危险因素有高龄(年龄>65岁)、职业等人口学特征，吸烟、食烫食等不良生活方式，以及既往合并高血压或糖尿病、术前预防性使用抗菌药物、手术操作、术后换药等因素也可能导致HAI的发生[9]。本研究对发生HAI的食管癌患者的特征及HAI危险因素进行了汇总和分析，期望找到影响食管癌患者发生HAI的危险因素并加以干预，降低其发生率。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2019年1—12月于河南省人民医院接受食管癌根治术治疗的364例患者的临床资料。其中男241例，女123例；年龄27～86(63.57±8.49)岁；术前住院时间1～39 d，中位数6 d；手术时长2.67～12.00 h，中位数5.58 h；发生术后HAI的患者为43例，未发生术后HAI的患者为321例。(1)纳入标准：①在调查期间入院并有手术指征；②入院48 h内无肺部炎症或其他部位炎症表现；③术前通过病理组织学检查确诊为食管癌；④临床资料完整或可以通过随访获取补充；⑤符合《医院感染诊断标准(试行)》[10]中HAI的诊断标准。(2)排除标准：①社区或院外感染；②临床资料不完整且无法随访获取。

1.2 数据收集患者所有信息通过电话回访和查询医院感染监测系统、病例系统获得，按照食管癌根治术后是否出现HAI将患者分为感染组和无感染组。对可能影响术后发生HAI的危险因素(高血压和糖尿病等基础疾病、术前住院时间、手术风险分级评分、手术方式、手术时间等)进行单因素分析和logistic多因素回归分析。

2 结果

2.1 HAI发生情况及患者转归在364例食管癌手术患者中，术后发生HAI的患者共43例，发生率为11.81%。经过有效的抗感染治疗，43例HAI患者均好转或治愈。

2.2 HAI部位及病原体在43例食管癌术后发生HAI患者中，术后发生HAI的部位依次为下呼吸道28例(65.12%)、手术部位14例(32.56%)、胸膜腔1例(2.32%)。43例食管癌术后发生HAI患者中，痰和肺泡灌洗液等下呼吸道标本和切口分泌物等标本共培养出致病菌株58株，其中细菌43株，真菌15株。细菌中革兰阴性菌占60.34%，以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主。HAI病原菌分布的具体情况见表1。

表1 食管癌患者术后发生HAI的病原菌分布情况

2.3 术后发生HAI的单因素分析对可能影响食管癌术后发生HAI的因素进行单因素分析。感染组性别、年龄、高血压、手术方式、手术风险分级评分与无感染组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与无感染组比较，感染组吸烟、饮酒、糖尿病患者占比较高，术前住院时间和手术时间较长，失血量较多(P<0.05)。见表2。

2.4 多因素分析将单因素分析组间差异有统计学意义(P<0.05)的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析(各变量的具体赋值方法见表3)，结果显示，吸烟、合并糖尿病、手术时间≥5 h是食管癌患者术后发生HAI的危险因素(P<0.05)。见表4。

表2 影响食管癌患者术后发生HAI影响因素的单因素分析

表3 变量赋值表

表4 食管癌患者术后发生HAI的多因素logistic回归分析

3 讨论

食管癌是严重威胁我国居民健康的恶性肿瘤之一，如果手术后的食管癌患者在住院期间发生HAI将会严重影响其治愈率。本研究显示食管癌术后HAI发生率为11.81%，略低于其他医院报道的食管癌术后HAI的发生率[7,11]。在本研究中，HAI部位以下呼吸道和手术部位感染为主，主要致病菌以肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主，这与既往研究结果[6]一致。这也提示术后感染以外源性感染为主。应该加强医院感染的预防与控制措施的落实，尤其是医务人员执行手卫生、术后患者保护性隔离和病房环境物体表面的清洁消毒，减少患者暴露于病原菌的机会，降低食管癌术后患者HAI发生率。

既往研究显示，吸烟者比从不吸烟者易发生慢性感染[12]。本研究也显示吸烟的食管癌患者术后发生HAI的危险度为不吸烟患者的3.055倍，与研究结果[13]一致。最新研究表明，吸烟产生的香烟烟雾破坏机体的免疫系统，对肺部造成不可逆的损害，加速肺功能下降[14-15]。食管癌患者术后因为气管插管等侵入性操作引起呼吸道分泌物进行性增加，而患者往往因为切口处疼痛不能将呼吸道内潴留痰液及时有效地通过咳嗽排出，易导致下呼吸道细菌聚集进而发生感染。因此，对既往吸烟且拟接受食管癌手术的患者，入院时应宣教烟草的危害性且住院期间严格禁烟并远离二手烟。术后通过高流量加温湿化氧疗[16]、振动排痰和人工叩背相结合促进痰液有效排出[17]，降低感染发生风险。

血糖异常是外科围手术期的常见问题。糖尿病患者免疫力减弱，术前血糖异常导致切口不愈合，增加术后感染风险。本研究显示合并糖尿病的食管癌患者术后发生HAI的危险性是非糖尿病患者的2.825倍。与本研究类似，其他研究也显示合并糖尿病的脊柱骨折手术感染发生率升高[13]。有研究表明糖尿病患者注射使用的胰岛素可能会使机体正常菌群发生改变，导致菌群失调，增加感染风险[18]。糖尿病患者可能会出现一定程度的肺损伤。研究表明，糖尿病患者和非糖尿病患者相比，呼吸困难评分高出2.5倍[19]。因此，术前应定期严格监测血糖，指导患者糖尿病饮食，减少HAI发生危险因素，缩短住院时间[20]。

食管癌手术时间与患者的病情复杂程度、手术医生技术和熟练程度等因素有关。有研究表明，手术时间延长是普外科手术患者手术部位感染的诱发因素[21]。本研究显示手术时间≥5 h的食管癌患者术后发生HAI的危险性是手术时间<5 h患者的1.935倍。普通外科手术患者手术时间≥120 min会提高患者术后下呼吸道感染和手术部位感染的发生率，过长的手术时间增加了开放性术野暴露于病原菌的可能[22]。手术时间过长往往导致患者术中气道分泌物增加，增加术后肺部感染风险。手术时间过长需要追加预防性使用头孢呋辛等抗菌药物，一旦手术时间过长而忘记或延误追加抗生素可能造成术后手术部位感染。因此术前应充分评估患者状态，选择优化的手术方案[23]。在保证患者安全的前提下，尽可能快地完成手术。

综上所述，应针对吸烟、糖尿病和手术时间≥5 h等影响因素采取有效的管理措施，以预防和控制食管癌患者术后HAI的发生。