刘双，张丽洁，赵占正

(郑州大学第一附属医院 肾脏内科，河南 郑州 450052)

鸢尾素是2012年由Boström等[1]发现并命名的多肽分子，在促进白色脂肪褐色化、调节能量代谢、改善胰岛素抵抗等方面具有重要作用。研究发现，鸢尾素在多种疾病中表达水平异常[2]。Ebert等[3]发现慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者血清鸢尾素水平下降，且随着CKD的进展，血清鸢尾素水平逐渐降低，在CKD-5期患者中水平最低。而透析患者，尤其是腹膜透析患者血清鸢尾素水平高于CKD-5期患者[4]。腹膜透析对终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者血清鸢尾素水平的影响尚不清楚，鸢尾素在透析患者中的作用需要进一步明确。本研究纳入46例ESRD患者，随访观察规律腹膜透析治疗 3个月后血清鸢尾素水平的变化，寻找影响血清鸢尾素水平的可能因素，探讨鸢尾素对腹膜透析患者的潜在作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究为前瞻性、自身对照研究。选取2018年6月至2019年12月于郑州大学第一附属医院肾内科住院治疗并接受腹膜透析术的ESRD患者，共纳入46例。(1)纳入标准：①年龄≥18岁；②规律腹膜透析；③术后规律随访3个月及以上。(2)排除标准：①年龄<18岁；②合并糖尿病、妊娠、活动性肝病、肿瘤、炎症、急性心脑血管事件；③正在接受激素和(或)免疫抑制剂治疗；④有肾移植和(或)血液透析病史；⑤随访期间出现腹膜炎；⑥预计生存期短于6个月。所有患者均于郑州大学第一附属医院接受腹膜透析导管置入术(Tenckhoff管)，均使用百特公司乳酸盐透析液进行持续不卧床腹膜透析。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(审批编号：2018-KY-39)，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集(1)收集研究对象在接受腹膜透析置管术前的基线资料及规律腹膜透析3个月或以上的实验室检查结果，包括年龄、性别、身高、体质量、收缩压、舒张压、透析龄、原发肾脏病、血红蛋白、血白蛋白、空腹血糖、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血碳酸氢盐、血总胆固醇、血甘油三酯、血高密度脂蛋白、血低密度脂蛋白、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、血碱性磷酸酶、C反应蛋白。(2)收集初始腹膜透析充分性相关指标，即开始腹膜透析3个月的测量数据：总尿素清除指数(urea clearance index，Kt/V)、腹膜Kt/V、残肾Kt/V、总内生肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)、腹膜Ccr、残肾Ccr。(3)计算体质量指数、甘油三酯葡萄糖乘积指数(triglyceride-glucose index，TyG)[5]与老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)[6]。计算公式如下：

I1=ln(1/2ρ1ρ2)，I2=1.489ρ3+41.7(m1/m2)。

式中I1为TyG，ρ1为甘油三酯(mg·dL-1)，ρ2为空腹血糖(mg·dL-1)，I2为GNRI，ρ3为白蛋白(g·L-1)，m1为实际体质量(kg)，m2为理想体质量(kg)，理想体质量根据Lorentz公式计算，当实际体质量超过理想体质量时，实际体质量/理想体质量为1。

(4)计算受试者腹膜透析治疗前、后各指标的变化值。

1.3 血清鸢尾素检测分别在研究对象腹膜透析置管术前及规律腹膜透析3个月后，隔夜禁食12 h，清晨空腹状态下抽取外周静脉血3 mL，在4 ℃ 3 000 r·min-1条件下离心15 min分离血清，于-80 ℃保存。采用酶联免疫吸附法检测血清鸢尾素水平，试剂盒(EK-067-29，Phoenix Pharmaceuticals)检测范围0.1～1 000 μg·L-1，线性检测范围2.03～31.6 μg·L-1，批内和批间变异系数分别小于10%和15%。对血清样品进行编码，由同一研究人员进行测定，该人员不知道受试者的身份。

2 结果

2.1 基本资料本研究共纳入患者46例，其中男27例(58.70%)，女19例(41.30%)，年龄(45.52±10.13)岁，中位透析龄3.90(3.33，5.29)个月。原发病为：慢性肾小球肾炎21例(45.65%)，高血压肾损害11例(23.91%)，多囊肾4例(8.70%)，遗传性肾病1例(2.17%)，不明原因9例(19.57%)。

2.2 腹膜透析治疗前后血清鸢尾素水平变化腹膜透析前血清鸢尾素水平为19.13(16.44，22.83)μg·L-1，规律腹膜透析后血清鸢尾素水平为20.27(17.79，22.86)μg·L-1，差异无统计学意义(P>0.05)。其中25例患者规律腹膜透析后血清鸢尾素水平较腹膜透析前升高[21.21(20.06，23.83)μg·L-1比17.25(15.64，19.05)μg·L-1，P<0.001]，21例患者规律腹膜透析后血清鸢尾素水平较腹膜透析前下降[(18.58±2.93)μg·L-1比(22.76±3.77)μg·L-1，P<0.001]。

2.3 分组及组间资料比较根据腹膜透析前后血清鸢尾素水平将患者分为鸢尾素升高组和鸢尾素降低组。与鸢尾素降低组相比，鸢尾素升高组患者腹膜透析后血尿素氮和血肌酐较低，总Kt/V和残肾Kt/V较高(P<0.05)。见表1。

表1 鸢尾素升高组和鸢尾素降低组患者透析后临床资料及鸢尾素水平比较

2.4 血清鸢尾素水平变化值与临床指标水平变化值及透析充分性的相关性分析规律腹膜透析后血清鸢尾素变化值与血肌酐变化值、血钙变化值呈负相关(P<0.05)，与iPTH变化值、碱性磷酸酶变化值无关(P>0.05)。血清鸢尾素水平变化值与透析充分性(总Kt/V、残肾Kt/V、残肾Ccr)呈正相关(P<0.05)，与腹膜Ccr呈负相关(P<0.05)。血清鸢尾素水平变化值与空腹血糖变化值、TyG变化值、GNRI变化值无关(P>0.05)。见表2。

表2 血清鸢尾素变化值与临床指标变化值及透析充分性的 相关性分析

2.5 血清鸢尾素水平变化的影响因素分析采用多重线性逐步回归分析，以血清鸢尾素变化值为因变量，校正性别、年龄，将上述相关分析有意义的指标作为自变量纳入分析，结果显示血钙变化值和残肾Kt/V是患者血清鸢尾素水平变化的独立影响因素。见表3。

表3 血清鸢尾素水平的多重线性逐步回归分析

3 讨论

既往横断面研究显示，腹膜透析患者血清鸢尾素水平高于非透析CKD-5期患者[4]。然而通过研究发现，规律腹膜透析治疗后，血清鸢尾素水平变化具有双向性。46例患者中，25例(54.35%)受试者血清鸢尾素水平升高，21例(45.65%)受试者血清鸢尾素水平降低。影响血清鸢尾素变化的因素值得探究。

规律腹膜透析后鸢尾素升高组随访时的血尿素氮和血肌酐水平较鸢尾素降低组低，且腹膜透析后的血清鸢尾素变化值与血肌酐变化值呈负相关，表明血清鸢尾素水平受到CKD患者体内毒素的影响，毒素的清除有利于提高血清鸢尾素水平，这与先前研究结果[3,7]类似。Wen等[7]已经证实尿毒症毒素可以通过抑制鸢尾素前体膜蛋白Ⅲ型纤连蛋白结构域5(fibronectin type Ⅲ domain-containing protein 5，FNDC5)的表达而降低鸢尾素的水平，并具有剂量依赖性。本研究结果还显示，规律腹膜透析后鸢尾素升高组患者随访时的总Kt/V和残肾Kt/V更高，且腹膜透析后血清鸢尾素变化值与总Kt/V、残肾Kt/V、残肾Ccr呈正相关，多重线性逐步回归分析显示残肾Kt/V是影响血清鸢尾素变化的独立影响因素。这表明血清鸢尾素变化受透析充分性影响，主要与残余肾功能有关。原因可能为：充分的腹膜透析，尤其是保留较好的残余肾功能更有助于患者尿毒症毒素的清除[8]，减轻了对FNDC5表达的抑制，从而使腹膜透析患者血清鸢尾素水平增加。本研究虽然发现血清鸢尾素水平变化值与腹膜Ccr呈负相关，但腹膜Ccr并不是血清鸢尾素水平变化的独立影响因素。本研究结果与Tan等[9]不同，Tan等[9]发现血清鸢尾素水平与腹膜Kt/V和腹膜Ccr呈正相关，这种差异可能是研究方法和研究人群差异造成的，他们采用的是横断面研究，而本研究采用的是自身对照的前瞻性研究。此外，本研究对象透析时间偏短，残肾功能保留较好，而Tan等[9]研究中腹膜透析对毒素清除的贡献较大。

鸢尾素与腹膜透析患者蛋白能量消耗(protein energy wasting，PEW)相关[10]。但是，本研究并未发现血清鸢尾素水平变化与营养指标GNRI之间的相关性，可能是由于GNRI虽然在血液透析中被证实是识别营养风险的一种简单可靠的指标[11]，但是对腹膜透析患者营养不良筛查并不敏感，GNRI的连续测量在检测营养状态的变化方面也不敏感[12]。今后可以通过营养不良-炎症综合评分和主观总体评估评分，以及双能X射线吸收法和生物电阻抗法测定人身体成分，从而有效地评估CKD患者的营养状况，进一步分析鸢尾素和PEW的关系。

胰岛素抵抗在ESRD患者中普遍存在。腹膜透析患者由于含糖透析液的使用，更易发生胰岛素抵抗[13]。有研究证实，FNDC5过表达和鸢尾素持续皮下注射可以改善糖脂代谢，减轻胰岛素抵抗[14]。Ebert等[3]发现CKD患者中鸢尾素水平与空腹血糖和胰岛素抵抗指数呈正相关，可能存在鸢尾素代偿性升高或者鸢尾素抵抗状态。TyG作为评估胰岛素抵抗的简易指标，敏感性和特异性已得到证实[15]。然而，本研究中并未发现血清鸢尾素水平与TyG和空腹血糖之间的相关性，可能是因为在研究过程中，严格排除了糖尿病患者，且受试者接受透析的时间相对较短，透析液浓度低，故对血糖的影响较小，使得鸢尾素对胰岛素抵抗的影响并不明显。

本研究观察到，透析后血清鸢尾素的水平变化与血钙变化呈负相关，且血钙是影响血清鸢尾素水平的独立因素，与iPTH变化无关。He等[16]研究显示，血液透析患者血鸢尾素与PTH水平呈负相关。Palermo等[17]体外研究证实，鸢尾素和PTH可以互相产生负调节作用。本研究结果与上述结果不同，可能原因是：(1)研究方法不一样，本研究是采用的是自身对照的前瞻性研究，反映的是腹膜透析3个月后血清鸢尾素水平和PTH水平的动态变化，与上述的横断面研究不同；(2)研究人群不同，腹膜透析患者在继发性甲状旁腺功能亢进时，可能受血钙影响，血清鸢尾素水平可能出现了代偿性升高，随着继发性甲状旁腺功能亢进的纠正，血清鸢尾素水平下降。近期多项研究证实鸢尾素参与骨代谢[18-20]，鸢尾素在不同人群中的骨代谢作用不一致。Kim等[21]研究显示，鸢尾素与整联蛋白αV类的蛋白质结合促进骨骼重塑，预防骨质疏松，但在敲除FNDC5/irisin基因的小鼠中发现，FDNC5的缺失可以通过阻止破骨细胞数量的增加和表面腐蚀来抑制骨吸收，从而防止了卵巢切除术后引起的骨丢失。故Palermo等[17]推测，鸢尾素似乎既可以靶向骨吸收，又可以有利的间歇脉冲方式作用于骨重塑。但本研究并未发现鸢尾素与其他骨转化标志物，如血磷、碱性磷酸酶的相关性，且回归分析显示，iPTH并不是影响血清鸢尾素水平的独立影响因素。因此，鸢尾素在PD患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常中的作用有待进一步验证。

本研究是一项自身对照的前瞻性研究，比横断面研究更能反映出腹膜透析对血清鸢尾素水平的影响，但存在一定的局限性。首先，本研究为单中心、小样本研究，可能存在一定的混杂因素。其次，观察时间相对较短，未能显示腹膜透析后血清鸢尾素水平的持续动态变化，未能观察其对远期预后的影响。最后，未能测定人身体成分及分析骨组织形态，评估鸢尾素与营养状况和骨骼形态的相关性。需要继续对患者进行随访并扩大样本量，延长随访时间，观察腹膜透析后血清鸢尾素的远期变化及其对患者长期预后的影响，进一步探讨血清鸢尾素对腹膜透析患者的潜在作用。

综上所述，非糖尿病ESRD患者腹膜透析后血清鸢尾素水平变化不一，受透析充分性尤其是残余肾功能的影响，同时还受到血钙的影响，保护患者残余肾功能有利于提高血清鸢尾素水平。