杨 艳 苑书华 李雪勤 张会永 马美华 祁亚平

1.漯河市第二人民医院新生儿科 (河南 漯河 462000)

2.漯河市第二人民医院小儿呼吸科 (河南 漯河 462000)

重症肺炎是肺炎快速发展后形成的全身性炎症反应，儿童重症肺炎对患儿生命安全的侵袭更加明显，临床多采取敏感抗生素控制炎症进展，并联合糖皮质激素快速抗炎、止咳、化痰、氧疗等支持措施，通常预后良好[1]。但由于重症肺炎致病菌的变迁、部分细菌耐药性的增加等因素，使得常规治疗方案效果受限，患儿通气功能进一步下降、气体交换受损，缺氧持续加重。纤维支气管镜能插入病变支气管管段，良好地照明及放大条件扩大了操作者视野范围，能直接清晰地获取病变部位信息，并通过局部灌洗将滞留于小气管、肺泡内的分泌物、炎性介质及致病菌冲洗出来[2]，控制感染扩散及炎性反应 ，进而改善患儿症状、促进病情好转，因此，有学者为了减少PICU内重症肺炎患儿转运途中的风险，建议行床边支气管镜治疗[3]。基于以上理念，本研究进行PICU重症肺炎患儿实施纤维支气管镜治疗的有效性探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年9月至2021年6月本院PICU收治的80例重症肺炎患儿为研究对象，以计算机随机法分为观察组、对照组，观察组中男22例，女18例；年龄波动在1.0～9岁，平均年龄(3.02±1.00)岁；感染病原体类型中，肺炎链球菌9例、金黄色葡萄球菌3例、大肠埃希菌2例、肺炎支原体4例、衣原体3例、呼吸道合胞病毒5例、腺病毒11例、其他3例。对照组中男21例，女19例，年龄8个月～10岁，平均年龄(3.00±1.41)岁；其中肺炎链球菌11例、金黄色葡萄球菌3例、肺炎支原体4例、衣原体1例、呼吸道合胞病毒4例、腺病毒16例、其他1例。两组基础资料具有同质性，可用于研究。

1.2 诊断标准依据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范2019》重症肺炎相关诊断[4](1)拒食、脱水症；(2)意识障碍；(3)呼吸频率加快；(4)呼吸困难；(5)发绀；(6)血氧饱和度≤90%；(7)间歇性呼吸暂停；(8)合并肺内其他并发症，如肺不张、气胸等；(9)持续高热时间>5d。肺炎基础上符合上述任何一项均可诊断。

纳入标准：均有明显发热、咳嗽、喘息等症状；肺部听诊均有湿啰音；入院就诊距离发病间隔时间<7d；未经有序抗生素治疗；符合支气管镜治疗适应证。排除标准：免疫缺陷者；医院获得性肺炎进展为重症者；新生儿；凝血系统疾病者；对治疗药物不耐受者；极度不配合者；合并其他类型小气管痉挛性肺部疾病者，如支气管哮喘者等。

1.3 脱落与剔除标准(1)支气管镜治疗时生命体征波动过大需立即抢救者；(2)灌洗后合并菌血症；(3)术中出现大出血、窒息、喉痉挛等并发症。

1.4 方法入选的80例PICU患儿均经验性给予抗感染治疗，辅以止咳、平喘、化痰、氧气吸入等对症支持治疗，痰培养明确病原菌后予以针对性抗生素或抗病毒治疗，对照组执行上述常规方案。观察组在方案基础上应用床边纤维支气管镜治疗，治疗方式为支气管镜灌洗，异丙酚[诱导麻醉量1～1.5mg/kg，静脉维持剂量6～8μg/(kg·h)]、利多卡因(2～4mL)常规联合麻醉，根据患儿气道情况选择合适管径的纤维支气管镜，鼻腔进入到达各亚段支气管开口处，沿途观察病变情况；用加热至37℃的生理盐水进行各病变段冲洗，痰液较多者多次冲洗或者加入化痰药物灌洗，注意液体总量≤3mL/kg。灌洗全程注意患儿生命体征变化，血氧饱和度<80%时立即停止灌洗，快速退镜并予以拍背、吸氧，血氧饱和度恢复后重新插管。

1.5 观察指标观察组、对照组观察项目：(1)疗效评定标准[5-6]：出院时治疗结局包括临床治愈、好转及未愈，重症肺炎相关症状、体征完全消失，影像学检查中肺部阴影全部吸收或大部分吸收为临床治愈；症状、体征较治疗前好转，肺部阴影部分吸收为好转；症状、体征未见目标内改变，肺部阴影面积变化不大甚至加重为未愈。(2)治疗前及治疗后进行感染程度评估，肺部感染评分[7](CPIS)表包括体温、白细胞计数(WBC)、分泌物量、氧合指数及胸片阴影情况，每项均为0～2分，分数越高、病死风险越高。(3)治疗前后抽取患儿外周静脉血用全自动细胞分析仪测量WBC，统计咳嗽、 住院、热程及肺部听诊啰音消失时间。(4)统计灌洗前后并发症发生情况。

灌洗组、未灌洗组观察项目：80例患儿中腺病毒阳性者27例，以是否灌洗再行分组，比较灌洗组(11例)、未灌洗组(16例)疗效、临床指标。

1.6 统计学分析用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，疗效等计数资料进行χ2检验，实验室指标、各评分、临床指标取t检验，疾病痊愈情况为等级资料，采用Ridit分析，检验水准均为0.05。

2 结 果

2.1 两组疗效的比较观察组重症肺炎患儿治疗总有效率为97.50%，而对照组治疗总有效率为85.00%，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组实验室指标及CPIS比较治疗前，两组患儿外周血WBC水平及CPIS比较无显著差异(P>0.05)，有序治疗后两组上述指标均有明显下降(P<0.05)，且观察组WBC水平、感染评分均显著低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3 两组常规临床指标比较观察组总热程天数、咳嗽有效控制所用时间、肺部湿啰音消失时间及住院总天数均明显短于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床常规指标比较(d)

2.4 腺病毒阳性患儿疗效比较依据患儿感染病原体种类进行二次分组，腺病毒阳性者分为纤维支气管镜灌洗组及未灌洗组，两组疗效基本相当，比较无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 腺病毒阳性灌洗组、未灌洗组疗效比较[n(%)]

2.5 腺病毒阳性者临床资料比较灌洗组咳嗽控制时间短于未灌洗组(P<0.05)，总热程、啰音消失时间及住院天数两者比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组临床常规指标比较(d)

2.6 并发症统计观察组40例患儿因纤维支气管镜灌洗出现3例血氧饱和度下降、2例咳嗽加重、3例心率加快，并发症发生率20.00%，均在退镜并给予吸氧后缓解。

3 讨 论

婴幼儿期最常见的疾病种类是呼吸系统疾病，其中肺炎是发展中国家学龄前期儿童死亡的主要原因[8]，因幼儿免疫机制、机体自我修复力、气道发育特点及治疗依从性等因素，儿童肺炎易进展为重症肺炎，常出现低氧血症、酸碱失衡、水电解质代谢失调等系列改变，并发急性肺损伤甚至多器官功能衰竭，威胁患儿生命健康。细菌感染一直是我国儿童重症肺炎发生的主要原因，随着抗生素不规范应用、人们健康意识改变、病毒株变异等因素，病毒感染所致的儿童重症肺炎病例持续增多[9]，加之其他细菌(如肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等)、肺炎支原体等所致肺炎发病率亦呈上升趋势，病原体多样化使得儿童重症肺炎特征性临床表现发生改变，治疗过程中耐药性更加明显、治疗难度加大。已有研究明确表示，重症肺炎常规治疗( 即抗生素、抗病毒、止咳、平喘、纠酸等)方案中若起始药物剂量不足、抗生素种类针对性差，再更换药物种类对高危患者病死率改善并不明显[10]，因此快速确切地决定患儿抗生素应用种类、剂量及感染控制极其重要，纤维支气管镜因其独特特点成为儿童重症肺炎的重要诊疗技术。

支气管镜相关设备、技术的完善与发展增加了儿童应用的安全性，纤维支气管镜能直视重症肺炎患儿肺部病灶，进一步明确病变程度、性质，并通过灌洗获取炎性病灶致病原信息，进而指导敏感抗生素的选择[11]。本研究中观察组临床疗效较对照组有明显的优势，灌洗过程中生理盐水将气管、各分支支气管内黏稠痰液清除，避免黏稠痰栓阻塞气道，尤其是重症肺炎早期，此时呼吸道内渗出物水分较多尚呈透明粘滞状，灌洗时更易清除[12]，痰液及其他炎性分泌物的清洗有助于减少局部病原菌数量、稀释内外毒素，进而控制致热源的生成，故观察组总热程短于对照组，且患儿外周血WBC数目、症状体征(咳嗽、啰音等)控制方面均小于后者，患儿症状得到明显改善，住院时间大大缩短。

本研究纳入的80例PICU儿童重症肺炎患儿中以腺病毒感染病例最多，故针对腺病毒阳性患儿再次探讨。腺病毒感染患儿支气管镜灌洗疗效略区别于总体样本，且在总热程、啰音控制时间、住院日指标上仍无优势(P>0.05)，表明对于腺病毒重症肺炎应用支气管镜治疗并不能完全干预已出现的体征，腺病毒侵袭呼吸道上皮细胞并在内繁殖，即使宿主细胞被破坏、病毒释放，但病毒游离时间较短，灌洗治疗中对致病病毒数量的消耗较大，腺病毒仍存在于细胞壁完好的上皮细胞内，其毒性作用仍然存在[13]，故疗效受限，体征好转不显著，杨运刚[14]在其论述中同样阐述了这一观点。此外，本研究分析患儿灌洗前体温水平接近或回归正常对总热程时间亦有一定干扰。本研究结果显示，灌洗对咳嗽等呼吸道症状有一定缓解作用，清洗液虽不能大范围减少病毒数量，但能清扫大部分分泌物及粘附的痰液，还对炎性介质进行部分清除，阻碍炎性介质参与的补体系统激活，控制气道炎性反应程度、减轻支气管平滑肌痉挛，进而改善咳嗽症状。李永涛等[15]亦表明支气管镜联合糖皮质激素灌洗能产生良好的短期疗效。

在治疗安全性方面，8例患儿发生术中并发症，整体安全性较高。3例患儿出现血氧饱和度一过性下降，本研究分析可能与患儿年龄有关，虽然纤维支气管镜管径细小、质地较软、弯曲度较好，但是较小年龄患儿气道直径小，光缆进入后侵占部分气管管道空间。此外，灌洗时液体刺激支气管使之痉挛，最终导致气流受限，血氧饱和度下降，有学者称年龄越小、缺氧状况越突出，退镜后1例患儿予以中高流量吸氧、2例面罩吸氧后症状好转。2例患儿治疗中咳嗽，可能与灌洗中突然刺激局部支气管粘膜有关，继续临床观察后患儿自我缓解[16]。心率加快者3例，心电图均显示窦性心动过速，与插管导致的应激反应或麻醉深度不够有关。

综上所述，床边纤维支气管镜对PICU内重症肺炎患儿有积极治疗效果，能协助患儿发热、咳嗽等症状的改善，减轻肺部感染程度，缩短住院时间。但是支气管镜治疗对于腺病毒所致的重症肺炎的疗效有效，只能减轻部分症状。在实验开展过程中，因个体病情及治疗方案差异，未进行影像学转归及灌洗时机的比较，以上为研究不足之处。