南建东,高福音,赵生爱

【提要】目的 探讨内镜黏膜切除术(EMR)治疗后结肠大息肉复发的相关危险因素。方法 回顾性分析2018年8月至2022年8月山西省阳泉市第三人民医院92例EMR治疗的结肠大息肉患者的临床资料，根据患者EMR治疗出院后6个月内是否复发分为复发组(n=46)和未复发组(n=46)。通过电子病历系统收集患者一般资料、临床特征资料及手术相关资料等，采用单因素分析两组患者上述资料差异，采用Logistic回归分析结肠大息肉EMR治疗后复发相关危险因素。结果 多因素Logistic回归分析结果显示年龄(OR=1.184)、BMI(OR=1.639)、结肠息肉直径(OR=1.806)、结肠息肉类型(OR=1.995)是结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素(P<0.05)；ROC曲线分析显示，年龄的截值点为60岁，BMI为28.0 kg/m2，结肠息肉直径为3.5 cm。结论 年龄≥60岁、BMI≥28.0 kg/m2、结肠息肉直径≥3.5 cm、结肠息肉类型为肿瘤性是结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素。

结肠大息肉是指直径≥2 cm的结肠息肉，起源于结肠黏膜上皮增生物，具腺瘤至肠癌的序贯表现，发生率高达30%～50%[1-2]。手术切除是治疗的首选，内镜黏膜切除(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术是当前治疗结肠息肉最常见手术方式。关于结肠大息肉2017年欧洲胃肠内镜学会指南特别推荐EMR术治疗[3]，但一项分析显示EMR术后1年复发率为37%，5年复发率高达60%，且部分患者可发展为浸润性肠癌，威胁患者生命安全[4]。明确结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素并针对复发危险因素对患者术后进行定期随访对于预防结肠大息肉EMR治疗后复发，降低结肠癌发生率具重要作用。虽既往研究探讨了结肠息肉EMR治疗后复发的危险因素[5-7]，但多聚焦于直径<2 cm的结肠息肉，少有研究关注直径≥2 cm的结肠大息肉。为探明结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素，本研究回顾性纳入了结肠大息肉患者临床资料，旨在探讨结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素，并为结肠大息肉EMR治疗后复发的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

获得医院医学伦理委员会批准后回顾性纳入2018年8月至2022年8月92例我院EMR治疗的结肠大息肉患者为研究对象，根据患者EMR治疗后是否复发分为复发组(n=46)和未复发组(n=46)。纳入标准：①结肠息肉直径≥2 cm，接受EMR治疗且在术后6个月内接受肠镜检查随访的患者；②息肉形态为有蒂息肉；③临床资料完整且均由同一组医生完成EMR手术。排除标准：①合并其他肠道疾病，如肠穿孔、肠梗阻、肠炎或合并严重心肝肾疾病；②合并急性感染性疾病者；③拟行结直肠癌切除术或结直肠癌术后患者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 通过电子病历系统收集患者一般资料，包括年龄、性别、BMI、家族史、合并症(高血压、冠心病、糖尿病)，是否吸烟等。临床特征资料，包括结肠息肉位置、结肠息肉直径、结肠息肉数目、结肠息肉类型。手术相关资料包括，手术时间、手术出血量，术后肠道功能恢复时间等。

1.2.2 复发定义 患者出院后6个月内接受内镜检查发现原发病灶部位新发息肉定义为EMR治疗后复发[8]。

1.3 质量控制

由两名专职人员严格参照纳排标准纳入研究对象；所有数据均按统一标准进行收集和整理，整理数据过程中由两名专职人员共同商议剔除不合理数据，数据整理完成后采用Epidata软件利用双平行录入法录入，保证数据准确、真实、可靠。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、性别、BMI、结肠息肉直径、结肠息肉数目、结肠息肉类型组间比较差异具统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 结肠大息肉EMR治疗后复发相关危险因素分析

对表1中两组患者资料存在在组间差异的相关因素进行赋值分析，见表2；多因素Logistic回归分析结果显示年龄(OR=1.184)、BMI(OR=1.639)、结肠息肉直径(OR=1.806)、结肠息肉类型(OR=1.995)是结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 相关变量赋值表

表3 结肠大息肉EMR治疗后复发因素的多因素Logistic分析

2.3 结肠大息肉EMR治疗后复发相关危险因素ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，年龄的截值点为60岁，BMI为28.0 kg/m2，结肠息肉直径为3.5 cm，见表4，图1。

表4 结肠大息肉EMR治疗后复发的ROC曲线分析

图1 预测有帝结肠大息肉EMR治疗出院后6个月内复发的ROC曲线

3 讨论

结肠大息肉尤其是腺瘤性结肠大息肉是结肠癌癌前疾病，据统计约80%的结肠癌由腺瘤性息肉发展而来[9-11]，早期结肠息肉切除是预防结肠癌发生的重要手段。EMR是治疗结肠大息肉的首选方式，但研究指出EMR术后复发率高[12-13]，Belderbos 等[14]甚至指出腺瘤性息肉EMR后6个月超过90%的发生局部复发。结肠大息肉复发增加患者癌变风险且部分患者复发时已发生浸润性癌变，增加患者治疗费用及死亡风险[15-16]。因此，有效识别掌握结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素对患者具重要意义。但既往研究关于结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素的研究较少，为此，本研究纳入经EMR治疗的较大结肠息肉患者，旨在探讨结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素。

本研究结果显示，年龄≥60岁是结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素。既往关于普通人群结肠息肉患病率及复发的危险因素研究也证实患者年龄≥60岁在结肠息肉患病及复发中的作用。可能随着患者年纪的不断增加，患者生理功能出现生理性下降，患者腹泻、便秘及肠道功能紊乱等的发生率升高，对肠道刺激增大；同时老年患者免疫功能降低，进而增加了患者术后复发风险[17-18]。既往研究还指出男性也为结肠息肉EMR治疗后复发的危险因素[19]，但本研究未发现男性是结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素，可能与本研究为回顾性研究，且研究样本量较小有关。

BMI≥28.0 kg/m2也是结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素。肥胖长期以来被认为息肉复发的危险因素[20-21]。研究发现，肥胖会促进胰岛素和胰岛素样生长因子-1 的表达，抑制细胞凋亡，促进大肠细胞增殖，利于结肠大息肉EMR治疗后复发[22]。且肥胖患者体内固有的高脂质状态可诱导更多炎性细胞因子，如白细胞介素6和肿瘤坏死因子α的释放，并减少抗炎细胞因子，如白细胞介素10的释放，产生有利于结肠大息肉术后复发的细胞环境，进而促进结肠大息肉患者EMR治疗后复发。Taniguchi等[23]研究也表明，代谢因素(年龄、身体质量指数和空腹血糖)显著加速腺瘤切除后复发的发展。

本研究还观察到结肠息肉直径及结肠息肉类型为结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素。结肠息肉直径越大，患者肠黏膜的增长速度较微小直径结肠息肉更快，术后更易复发。在既往关于结肠腺瘤性息肉的研究中指出息肉直径越大患者复发率越高[24]。侧面证实了结肠息肉直径在结肠大息肉EMR治疗后复发中的影响。而结肠息肉类型方面，肿瘤性结肠大息肉术后更易发生异型增生，异型增生是结肠息肉向结肠癌发展的过渡阶段，也是结肠息肉复发的基础；同时肿瘤性结肠大息肉绒毛状结构生长相对较快，利于重度异型增生的发展，增加腺瘤的表面积进而增加了复发风险[25]。在李万红[26]关于肠息肉介入治疗后复发危险因素的研究中也指出复发组患者中肿瘤性显著高于未复发组。

综上所述，年龄、BMI、结肠息肉直径、结肠息肉类型是结肠大息肉EMR治疗后复发的危险因素。本研究的不足之处在于研究为回顾性研究，存在回顾性研究固有偏倚；同时纳入的结肠大息肉为有蒂息肉，研究结果可能仅能解释有蒂结肠大息肉。因此，后期需进行前瞻性研究，并纳入更多息肉形态的结肠大息肉患者，以对本研究结果做进一步验证。