林文明，周慧萍，陈永春，陈晓艳，唐 源（南部战区海军第一医院药剂科，广东 湛江 524005）

1 临床资料

患儿，女性，5岁4个月，2022年3月7日因“全身皮疹、双眼睑、四肢关节处及下嘴唇肿胀30 min”至我院急诊科就诊。患儿3月6日因发热就诊于外院，诊断为急性咽炎，遵医嘱给予银黄口服液（10 mL，tid）、头孢克洛干混悬剂（0.125 g，tid）、布洛芬混悬液（5 mL，必要时）治疗。患儿当天下午口服银黄口服液和头孢克洛干混悬剂后未见任何不适。3月7日06：00因发热服用布洛芬混悬液5 mL（厂家：上海强生制药有限公司，规格：100 mL∶2 g，批号：210921365），2 h后患儿双眼睑及四肢关节轻微浮肿、皮肤局部出现少量皮疹，家长自行为其涂抹泰国青草药膏，1 h后浮肿及皮疹基本消退。当日约21：00，患儿再次发热，再次口服布洛芬混悬液5 mL，1 h后患儿述全身瘙痒，查体可见全身多处大小不等的风团样皮疹，双眼睑及四肢关节处出现浮肿，下嘴唇红肿明显，家长再次涂抹泰国青草药膏，30 min后上述症状未见缓解，并逐渐加重，遂送至我院急诊科。

患儿既往体健，否认食物和药物过敏史。入院查体：T 38.5 ℃，HR 98次·min-1，R 22次·min-1，BP 92/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），意识清楚，无哭闹，无咳嗽，无呕吐，心音有力，律齐，双眼睑及四肢关节处水肿明显，睁眼困难，下嘴唇肿胀翘起，全身多处可见形态和大小不等的风团样皮疹，皮疹及水肿处局部皮温高。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平软，无压痛。实验室检查：WBC 13.16×109·L-1，NEUT 8.37×109·L-1，淋巴细胞计数2.29×109·L-1，嗜酸性粒细胞计数 0.92×109·L-1，RBC 4.77×109·L-1，Hb 131 g·L-1，PLT 162×109·L-1，淀粉样蛋白236.60 mg·L-1。医师详细询问患儿用药情况后，考虑为布洛芬混悬液所致过敏反应。临床诊断：急性荨麻疹伴血管神经性水肿，予地塞米松磷酸钠注射液（10 mg +5%葡萄糖注射液100 mL，st，ivgtt）、苯海拉明注射液（10 mg，st，im）、氯雷他定片（5 mg，st）抗过敏治疗，1 h后患儿全身皮疹及四肢关节处肿胀逐渐消退，双眼睑及下嘴唇肿胀明显减轻。次日，患儿上述症状完全消失。

2 讨论

布洛芬混悬液是布洛芬以微粒状态存在于分散介质中形成的液体制剂，为非甾体抗炎药，作用机制是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成从而发挥解热、镇痛和抗炎的作用，其药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）主要有恶心、呕吐、消化道出血、转氨酶升高、罕见皮疹等[1]。临床上常用于儿童普通感冒或流行性感冒引起的发热，与其他的解热镇痛抗炎药相比，其退热效果显著，不良反应发生率低，在儿科应用非常广泛[2]。

2.1 关联性评价

根据国家药品不良反应监测中心制定的关联性评价标准[3]，对本案例进行关联性评价：①患儿服用银黄口服液和头孢克洛干混悬剂后未出现过敏反应，首次使用布洛芬混悬液时出现轻微的皮疹和水肿，再次使用布洛芬混悬液时出现更为严重的皮疹和水肿，皮疹和水肿的出现与服用布洛芬混悬液存在时间相关性；②查阅说明书和文献报道，布洛芬混悬液说明书中提及可导致皮疹和水肿，国内外亦有布洛芬致急性荨麻疹[4]和血管神经性水肿[5-6]的相关文献报道；③患儿停用布洛芬混悬液，给予地塞米松磷酸钠注射液、苯海拉明注射液及氯雷他定片抗过敏治疗后，症状明显减轻；④患儿首次使用布洛芬混悬液即出现轻微的皮疹和血管神经性水肿，再次出现皮疹和血管神经性水肿前只使用布洛芬混悬液，未使用其他药物，由此判断患儿出现皮疹和血管神经性水肿是由布洛芬混悬液再激发所致，与原患疾病或合并用药无关；⑤患儿既往无食物和药物过敏史，布洛芬混悬液使用前未见过敏反应等症状。采用诺氏评估量表法[3]评价得分为8分。虽然患儿的外周血白细胞、淀粉样蛋白高于正常值，提示存在感染，但嗜酸性粒细胞计数高于正常值，提示存在变态反应。综上，判断该患儿出现急性荨麻疹伴血管神经性水肿“肯定”是由布洛芬混悬液所致。

2.2 布洛芬致急性荨麻疹伴血管神经性水肿的可能机制及临床特点

急性荨麻疹的临床表现为大小和形态不一的风团伴瘙痒，约20%的患者伴有血管神经性水肿，病程＜6周，严重的急性荨麻疹还可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状[7]。血管神经性水肿是一种巨大型荨麻疹，属于Ⅰ型变态反应，最容易发生于皮下组织疏松的部位，如眼睑、口唇、耳垂、外阴部或口腔及消化道黏膜或结膜，发生在咽喉或气管可引起窒息[8-9]。本例患儿服用布洛芬混悬液后全身多处出现风团样皮疹伴瘙痒，双眼睑、四肢及下嘴唇肿胀，病程为1 d，应属于急性荨麻疹伴血管神经性水肿。研究[8,10-11]表明，布洛芬是引起急性荨麻疹及血管神经性水肿的常见药物之一，其发病率约为0.1% ～ 0.3%，以青中年人群为主，特应性体质、对非甾体抗炎药过敏及有慢性荨麻疹病史患者可增加布洛芬诱导的急性荨麻疹伴血管神经性水肿发生的风险。一项105例儿童使用布洛芬的不良反应分析[12]结果显示ADR以皮肤及其附件损害为主，主要集中在0 ～ 6岁的年龄段，多发生于给药后1 ～ 3 d，最快为给药后4 min，本例患儿为5岁4个月女性患儿，ADR发生于给药后1 ～ 2 h，与研究结论相符。儿童使用布洛芬诱发的急性荨麻疹伴血管神经性水肿一般与给药剂量无关，而与其特异性体质及免疫机制有关[12]。目前布洛芬所致急性荨麻疹及血管神经性水肿的发生机制尚不清楚，可能与非甾体抗炎药抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，导致肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺及各种炎症因子等引起血管扩张及毛细血管通透性增加有关[10]。

2.3 处理措施

对于急性荨麻疹伴血管神经性水肿的治疗应首选第二代非镇静抗组胺药，常用西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀等[7]。在明确并去除病因以及抗组胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素：泼尼松30 ～ 40 mg·d-1，儿童根据体重调整给药剂量；而对于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管神经性水肿患者可使用1∶1000的肾上腺素注射液0.2 ～ 0.4 mL皮下或肌内注射。

2.4 药学建议

布洛芬混悬液是家庭常备的非处方药，常用于儿童退热，居家使用频率较高。本例患儿首次使用布洛芬混悬液后已经出现轻微的过敏反应，家长未予重视，再次服用时过敏症状进一步加重。Ⅰ型变态反应的特点是当第二次接触同种变应原后，常在数秒或数分钟内发生严重反应，药师建议家长在今后用药时注意监测患儿服药后的反应，若出现过敏，应立即停药并及时就诊，查找过敏的原因，切勿擅自用药，以免延误救治时机。非甾体抗炎药之间可能存在交叉过敏反应[8]，对此类药物过敏的患者，应避免使用，确需应用时应密切观察服药后反应，出现ADR及时就诊。