吴世强 王俊文 胡 峰 赵 恺 蒋 伟 牛洪泉 舒 凯 雷 霆

随着显微外科的普及和微创治疗理念的提出，机器人及术中B超等设备已成为术中常规的辅助技术。2018 年10 月至2020 年9 月在机器人及术中B超辅助下显微手术切除颅内微小病变21例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象21 例中，男8 例，女13 例；年龄12～73岁，平均50.3岁。病变位于额叶8例、颞叶4例、顶叶5 例、枕叶4 例；直径1～3 cm，平均1.8 cm。头痛10例，肢体无力8例，癫痫发作3例，体检发现2例。

1.2 手术方法 术前贴专用机器人定位标记行薄层CT定位扫描，应用睿米机器人系统工作站导入图像并进行手术计划，根据三维重建图像设计手术入路。全麻后，头架固定头部，并进行机器人的注册。注册匹配成功后，用探针在头皮上描出病变的投影，设计手术切口。本文病例采用直切口或马蹄形切口，行颅骨钻孔前再次进行定位确保肿瘤位于骨瓣中。打开硬膜后，使用术中B 超实时定位肿瘤位置。待肿瘤切除后，再次使用术中B 超验证肿瘤切除程度，直至切除满意。术后24 h复查CT检查了解颅内出血情况。

2 结果

21例病灶定位准确率为100%，机器人系统显示定位误差在2 mm 以内。术后复查MRI 显示病灶均全切除（图1）。术后症状改善19 例，无明显变化2例。术后均没有严重的并发症，无新发神经功能障碍，无手术死亡病例。术后病理检查结果显示低级别星形细胞瘤6例，间变性星形细胞瘤3例（WHO Ⅲ级），胶质母细胞瘤3例，海绵状血管瘤5例，脑膜瘤4例。21例术后随访3～12个月，复查MRI未见复发。

图1 左侧颞叶海绵状血管瘤在睿米机器人及术中B 超辅助下显微手术前后表现

3 讨论

神经外科手术的关键在于准确定位，因为它直接影响着手术切口的大小、手术时间的长短、手术对正常组织的破坏程度及手术效果。传统手术时，病变定位主要取决于术者对影像资料的理解及术者的临床经验判断病灶的位置、病灶周边的重要结构，并据此制定手术方案。当病变体积小、脑表面无明显间接征象的皮层下深部病变，术中定位仍有一定困难，术中易迷失方向，在探查中多处切开脑组织易导致偏瘫、失语等严重并发症，甚至因找不到病变而导致手术失败[1]。使用睿米机器人系统及术中B超，既可以在打开硬脑膜前，使用睿米机器人系统进行定位并辅助设计骨瓣，还可以在打开硬脑膜后使用术中B超，进行实时监测肿瘤位置及边界，解决脑脊液的丢失而引起的漂移问题[2～4]。

颅内微小病变，尤其位于深部、周围无典型解剖结构或功能区时，以前都是依照医生的经验进行骨瓣的设计，但很容易造成骨窗过大甚至偏离需扩大骨窗，加大手术损伤。为避免这些问题，早期神经外科的先辈们发明了有框架立体定向技术。通过一坐标框架，使大脑位于一个三维立体结构的空间，借助MRI等影像资料可对内部结构进行定位。但该技术是固定的对点定位，不能动态地指导手术操作，且器械笨重，给病人带来一定痛苦，甚至有时会影响到开颅手术操作及术野的显露，由于其局限性现逐渐被无框架导航技术所取代[5，6]。本文病例术前采用睿米机器人系统标记出病变及其周围重要结构并进行三维重建，设计出最佳手术入路，将手术计划输入导航工作站，注册成功后，术中打开硬膜前实时显示引导手术操作，如决定头皮切口长度、骨瓣大小及手术入路的方向等，从而避免了靠经验定位的盲目性，并且提供二维影像不能提供的信息，避免二维图像资料过度依赖临床医生经验的弊端[7～9]。

但睿米机器人无框架导航同样存在着和其他导航一样的不足之处，即系统自身误差、影像资料融合误差、注册误差及打开硬脑膜后脑脊液的丢失，均会导致术中导航定位出现不同程度的移位[9～11]。所以，为避免这些因素对导航精确度的影响，目前已有术中CT、MRI等应用，但因价格昂贵及耗时等缺陷，并未在临床上得到广泛应用。而术中B 超具有无损伤、实时性、连续性、经济性及操作方便等优点，目前已成为神经外科手术中实时病灶定位的有效方法[12～14]。罗强等[15]对35例颅内肿瘤实行术中导航联合实时超声监测下开颅手术，结果显示术中实时超声监测能够精准定出肿瘤位置、边界及周边血供情况，肿瘤全切除率达到91.42%，手术时间明显缩短，且术后1 周KPS 评分明显增高，所以，术中B 超能提高手术效率并最大限度地保护神经功能。术中颅骨去除后，使用术中B 超从硬脑膜外或通过皮层探查颅内肿瘤的大小、边界、形态以及毗邻的组织结构，选取最佳皮层切开位置以减少对重要皮层及皮层下纤维的损伤，在手术显微镜下切开大脑皮层，根据B超测量好的深度和方位探查肿瘤，显露肿瘤后分块切除肿瘤。待肿瘤切除后再行B 超检查，验证肿瘤切除程度，从而进一步提高肿瘤的全切除率。

综上所述，睿米机器人无框架导航技术与术中B超有效地结合，能提供病灶实时图像，既解决影像导航技术产生的图像漂移问题，又能显示病灶清除后的情况，提高手术的准确率和病灶切除程度。