血管压力治疗的共识与争议

2022-02-09李春民任华亮

血管与腔内血管外科杂志 2022年11期

李春民，任华亮

首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020

压力治疗是包括血管压力治疗在内的物理治疗方法，在医学诊疗中占有重要的地位。当前血管治疗发展迅猛，尤其是在腔内治疗方面，新技术、新器械不断涌现，诊疗理念也日新月异。然而，压力治疗作为血管外科治疗体系中的重要组成部分，其发展面临诸多的问题。压力治疗的主要作用机制是通过降低肢体远端的静脉高压，减少毛细血管渗漏，减轻组织间隙水肿，加速炎症反应吸收，改善皮肤微循环，从而才有可能在防治静脉疾病及淋巴疾病方面发挥作用。目前，临床常见的压力治疗方式主要包括弹力绷带、梯度压力袜（graduated compression stocking，GCS）、间歇性充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底静脉泵（venous foot pump，VFP）等。压力治疗在深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的防治以及淋巴水肿、下肢静脉功能不全及大隐静脉曲张的治疗等方面发挥着重要作用，是当前临床的共识，但是，近年来，其在DVT、深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的预防等方面的作用出现了一些颠覆性的研究结果，在医学领域引起巨大争议[1]。

1 压力治疗的临床共识

1.1 压力治疗是防治DVT的重要方法

目前，诸多指南及共识均建议对高危DVT患者采取物理预防、药物预防和机械预防联合应用的综合预防措施。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》[2]中强调了药物预防的重要性，考虑到实际操作，故也推荐将机械预防作为DVT的预防措施。对于低危DVT患者，目前研究证明，与应用阿司匹林或抗凝药物相比，使用GCS预防的效果更好，患者获益更大，推荐使用GCS作为常规预防措施，不推荐药物预防[1]。

GCS是预防DVT的常用方法，通过在下肢施加一系列的梯度压力，从而促进下肢静脉血液回流，目前已有较多高级别的循证医学证据证实其可显著降低血栓高危和围手术期患者DVT的发生率，有效预防大部分患者DVT发生，因此，对于存在发生DVT危险因素的患者，建议常规穿戴GCS预防[3]。

1.2 压力治疗是防治慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的基础治疗方式

长期以来，GCS一直是贯穿CVI各临床分期的基础治疗方式，能够减轻局部组织水肿，改善患者症状及生活质量[4]。静脉溃疡是CVI最严重的并发症，高质量的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究证据支持压力治疗是CVI患者下肢静脉溃疡的关键治疗措施[5-6]。

压力治疗是下肢静脉曲张的重要治疗方法，不但能够缓解症状，延缓病情进展，而且可作为手术治疗的辅助措施，发挥缓解术后不适、促进术后恢复、巩固手术效果、减少术后复发的作用。

1.3 压力治疗是改善淋巴水肿的关键措施

淋巴水肿是一种慢性进行性疾病，目前尚无治愈性治疗手段。对高危淋巴水肿的预防、筛查、早期诊断和及时、合理的治疗是提高淋巴水肿治疗效果的关键。国际淋巴学协会发布的关于周围淋巴水肿诊断和治疗的共识中，集压力治疗、手法淋巴引流、功能锻炼和皮肤护理为一体的综合消肿疗法（comprehensive decongestive therapy，CDT）被列为淋巴水肿的保守治疗方法[7]。压力治疗是CDT的重要组成部分，其原理是通过压力改善局部微循环，促进患肢淋巴回流，使组织液进入淋巴管腔，从而减轻水肿。

2 关于压力治疗的争议

2.1 预防DVT的争议

当前许多学者质疑GCS能否有效预防DVT。一项CLOTS1试验发现，GCS对脑卒中患者DVT的预防效果并不显著，因此不推荐穿GCS预防DVT[8]，该研究结果产生了轰动性的效应，甚至对其他患者DVT预防措施的选择产生了影响。然而，其后的CLOTS2试验认为CLOTS1的结果过于绝对，没有考虑患者行动能力的影响，认为膝上型GCS可以对DVT的发生起到预防作用[9]。Wade等[10]的研究发现，患者对及膝长袜的依从性普遍高于大腿长袜，在许多临床环境中，长筒袜与短筒袜的任何疗效差异都可能因患者的偏好和依从性不同而变得无意义。另外，关于使用压力治疗预防DVT的具体建议仍存在不足之处，尤其是对不同压力治疗措施的具体运用方法及不同程度血栓压力治疗的具体方案，均仍有待更多的高级别循证医学证据加以证实。

对于慢性期DVT，压力治疗的作用主要是有助于改善患者的临床症状，尤其是深静脉PTS患者，但对于慢性期DVT的治疗效果仍缺乏有效证据。SOX研究[11]认为，没有证据表明发生近端DVT后穿2年GCS有利于预防PTS的发生，治疗组和安慰剂组患者深静脉PTS、复发性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生率及生活质量评分情况相似，使GCS是否能够预防DVT成为争议性话题。一项荟萃分析研究却发现，GCS仍有很大的可能性可以预防不同严重程度的PTS，并且预测未来新的研究会显示出GCS预防PTS的益处[12]。GCS可能不会影响DVT后PTS的自然发展史，但其是否有助于改善PTS或急性DVT患者的临床症状值得在未来的研究中继续评估。

2.2 CVI有效压力治疗方案的争议

尽管GCS一直是CVI保守治疗的基石，但其有效性仍不明确，这与大部分相关研究缺乏客观标准、患者中长期治疗的依从性难以准确记录有关，导致研究结果并不完全可靠。目前，仍没有证据证实何种压力治疗方式更佳，且缺乏关于相同压力下不同压力装置在CVI患者中应用效果对比方面的研究。另外，患者穿戴压力器具的依从性对于疗效的影响极为关键，近年来也逐渐受到临床关注[13]。

静脉手术后是否需要进行压力治疗仍存在不少争议，尽管大部分临床医师选择静脉手术后进行常规压力治疗，但尚未达成一致。这主要是由于一些试验中部分患者会被排除在外，评估方式缺乏客观性、准确性，导致研究结果存在异质性。Avila等[12]的研究提示，可能存在患者认识不充分而误报数据的情况。

El-Sheikha等[14]的研究亦提出了不同的观点，认为目前几乎没有关于静脉曲张治疗后是否需要压力治疗的可靠依据，静脉热消融术后压力治疗的效果也不清楚。

2.3 淋巴水肿压力治疗标准的缺乏

在淋巴水肿的压力治疗过程中，患者需要较长的时间耐受由此带来的各种不适，甚至可能由于某些原因导致水肿加重，因此，患者的依从性是长期压力治疗的一大挑战和疗效的影响因素之一。同时，具体治疗方案及患者经济条件的差异都会在某种程度上导致治疗效果的不同。另外，空气波压力治疗法尚缺乏标准化的治疗方案，原则上压力剂量应根据水肿的临床分期、组织纤维化程度及水肿部位调整，但不宜采用过大的治疗剂量[15-16]。