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高龄患者PICC导管相关性上肢深静脉血栓发生风险的列线图模型构建与评估

2022-02-08齐晓玖

中西医结合护理 2022年12期
关键词:线图置管上肢

闫 影, 齐晓玖, 苏 倩, 王 培,

(1.北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 肿瘤科, 北京, 100730;2.北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 第二住院部科, 北京, 100730)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)可为患者提供长期静脉治疗途径,导管尖端位于中心静脉深静脉内,不易脱出,能够减少药物对血管的刺激,且留置时间较长,使患者生活质量明显提高[1]。但PICC相对于静脉而言是异物,留置过程中不可避免出现并发症,其中上肢深静脉血栓(DVT)是较为严重的并发症之一。 PICC相关性上肢DVT形成后多数患者无明显症状,仅当患者局部出现红热肿痛时才进行处理,且通常被认为机械性静脉炎,导致DVT漏诊率较高。上肢DVT处理不及时,可破坏静脉结构,而急性期栓子脱落可能会引发肺栓塞甚至死亡[2]。研究表明[3],DVT形成后是否能够及时发现与预后密切相关。目前临床上关于PICC导管相关性上肢DVT的研究主要为危险因素分析,建立的风险预测模型缺乏特异性。而Autar量表和Caprini量表对上肢DVT预测的灵敏度与特异性较低。列线图模型能够将各危险因素进行整合,计算出特定个体发生某种事件的概率,且临床应用较为灵活。目前国内外研究证实该模型可用于预测术后DVT[4]、术后谵妄[5]的发生概率,但用于高龄患者PICC相关性上肢DVT的预测临床鲜见报道。本研究基于PICC相关性上肢DVT形成的危险因素建立高龄患者PICC相关性上肢DVT的列线图模型,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2019年12月本院收治的362例高龄PICC置管患者临床资料,男220例,女142例,年龄80~96岁,平均(86.42±2.08)岁。入选患者年龄≥80岁,排除合并血液系统疾病、肝脏疾病及其他疾病导致凝血功能障碍患者,PICC置管前存在凝血功能异常、临床资料不全患者。

1.2 方法

采用自制调查表回顾性分析362例高龄PICC置管患者临床资料,统计患者性别、年龄、体质量、吸烟饮酒史、基础疾病、手术史、置管前D-二聚体(DD)水平、高血压史、糖尿病史、穿刺次数、穿刺部位、导管尖端位置等。统计上肢DVT发生率,分为DVT组与非DVT组,单因素与多因素logistic回归分析筛选影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生的危险因素,使用R软件构建预测上肢DVT发生风险的列线图模型。

1.3 观察指标

上肢DVT诊断标准:彩色多普勒超声检查进行临床病理诊断,静脉管腔不能被压瘪,管腔内可见实性回声;脉冲与彩色多普勒血流显像无法探及管腔内血流信号;可探及血流信号,但频谱异常;乏氏反应减弱或消失;挤压肢体远端无血流增强表现。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 上肢DVT发生率及单因素分析

362例高龄PICC置管患者中有74例发生上肢 DVT,发生率为20.44%(74/362)。按照是否发生上肢DVT,分为DVT组(n=74)与非DVT组(n=288)。单因素分析显示,DVT组体质量>25 kg/m²、合并恶性肿瘤、置管前D-D>0.5 mg/L、置管期间手术史、穿刺部位为肘窝、导管尖端位于上腔静脉上2/3占比高于非DVT组,年龄大于非DVT组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 上肢DVT发生率及单因素分析

2.2 影响上肢DVT发生风险的多因素Logistic回归分析

将单因素分析有意义的变量年龄、体质量(≤25=0,>25=1)、合并恶性肿瘤(否=0,是=1)、置管前D-D水平(≤0.5=0,>0.5=1)、置管期间手术史(否=0,是=1)、穿刺部位(上臂=0,肘窝=1)、导管尖端位置(无明或锁骨下静脉=0,上腔静脉下1/3=1,上腔静脉上2/3=2)作为因变量,是否发生上肢DVT作为自变量,纳入logistic回归模型中,分析结果显示,年龄、合并恶性肿瘤、置管前D-D水平、置管期间手术史是影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生的独立危险因素(P<0.05)。最终得到公式:0.126×年龄赋值+1.089×合并恶性肿瘤赋值+1.062×置管前D-D水平赋值+1.452×置管期间手术史赋值+(-13.622)。见表2。

表2 影响上肢DVT发生风险的多因素Logistic回归分析

2.3 上肢DVT发生风险的列线图模型建立

基于影响高龄PICC导管相关性上肢DVT发生的危险因素,使用软件(R3.6.3)rms程序包建立列线图预测模型(图1),上肢DVT发生风险值为各影响因素之和对应的预测概率。上肢DVT发生风险随年龄升高而增加,每增加2岁增加12.5分的影响权重;合并恶性肿瘤为54分,置管前DD水平>0.5mg/L为52.5分,置管期间手术史为72分。

图1 上肢DVT发生风险的列线图模型

2.4 列线图预测模型的验证

构建列线图模型预测上肢DVT发生风险的ROC曲线,以Youden指数最大值为预测模型的最佳临界值,ROC曲线下面积为0.777(图2),表明该列线图区分度较好。列线图校准曲线斜率接近1(图3)。并进行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验,χ2=9.637,P=0.291。表明该列线图模型预测上肢DVT发生风险的一致性良好。

图2 列线图模型预测上肢DVT发生风险的ROC曲线

图3 列线图的校准曲线

3 讨论

长期留置PICC导管易出现感染与血栓,临床调查数据显示[6-7],PICC相关性上肢DVT发生率在10%~35%,DVT可使死亡率升高至15%~50%。目前临床有关PICC导管相关上肢DVT的研究主要集中于肿瘤患者、老年患者,有关高龄群体的研究较少。本研究对高龄PICC导管相关性上肢DVT的发生情况进行调查,上肢DVT发生率为20.44%,与刘芬等[8]研究中的33.33%相比较低,静疗专科护士的规范化操作可降低血栓发生率。PICC导管相关性DVT发生率差异较大,可能与样本量选取差异有关。调查显示[9],影响PICC导管相关性DVT发生的影响因素较多。本研究对影响高龄PICC置管患者发生上肢DVT的危险因素进行分析,结果显示,年龄、合并恶性肿瘤、置管前D-D水平、置管期间手术史是影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生的独立危险因素。但筛选出的各因素独立性较强,对上肢DVT的预测可能存在一定交叉或相互矛盾,预测上肢DVT发生风险的准确度欠佳。报道显示[10],列线图模型能够将各危险因素进行整合,可视化呈现各个因素对结局指标的贡献度,实现对不良事件发生风险的预测。张昊等[11]研究指出,列线图预测恶性肿瘤患者PICC导管相关血栓的准确度与一致性良好。

本研究基于影响高龄PICC置管患者上肢DVT发生风险的因素建立列线图模型,结果显示,年龄是影响上肢DVT发生的独立危险因素,列线图显示,高龄患者年龄每增加2岁影响权重增加12.5分。华荣誉等[12]指出,年龄越大PICC置管患者血栓发生率越高。原因可能在于,年龄越大患者合并基础疾病可能越多,如高血压、糖尿病、血脂异常等,损伤患者血管,上肢DVT风险升高。但也有研究指出[13],年龄仅能升高上肢DVT的发生风险,并不是DVT发生的独立危险因素。因此,有关年龄与高龄PICC置管患者上肢DVT发生风险的关系仍有待大样本研究做进一步分析。本研究列线图显示,合并恶性肿瘤为54分,Taxbro等[14]也表明,合并恶性肿瘤可增加DVT发生风险。恶性肿瘤患者一般处于高凝状态,肿瘤细胞可激活凝血系统,促使血栓形成。

手术与DVT密切相关,手术可损伤血管内皮细胞,导致深静脉瘀滞,使患者出现血液高凝状态。高龄患者身体机能下降,术后恢复慢,卧床时间长,也会增加血栓风险。本研究显示,置管期间手术为影响上肢DVT发生的独立危险因素,与临床研究具有一致性[15]。列线图显示置管期间手术史为72分,在预测上肢DVT方面具有最高的影响权重。置管前D-D水平是影响上肢DVT发生风险的独立危险因素,列线图显示,置管前DD水平>0.5 mg/L为52.5分。D-D是由交联纤维蛋白降解生成,凝血过程中,纤维系统被激活,生成纤溶酶,从而降解交联蛋白,生成更多的D-D。因此,D-D水平升高提示纤溶活性增强,体内血液呈高凝状态,易并发DVT。因此,对于高龄PICC置管患者置管前应筛查D-D水平,以采用针对性措施,进而预防性干预。

高龄PICC置管患者发生上肢DVT的危险因素如年龄、合并恶性肿瘤、置管前D-D水平、置管期间手术史之间存在相互影响,列线图能够分别将各因素对上肢DVT发生概率的贡献度进行可视化显示。对于高龄PICC置管且存在上述高危因素的患者进行筛查,提前进行预防性干预,有助于降低DVT发生率。本研究对列线图预测模型的准确度与一致性进行评估,ROC曲线下面积为0.777,校准曲线斜率接近1,Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,χ2=9.637,P=0.291。提示,该列线图预测高龄PICC置管患者发生上肢DVT的区分度与一致性良好。既往研究[16-17]表明晚期肺癌是PICC-CRT的危险因素,除此之外其他研究[18]发现,相较于其他肿瘤类型,食管癌、胃癌、结直肠患者的PICC-CRT发生率也较高。

综上所述,基于高龄患者PICC导管相关性上肢DVT发生的危险因素建立的列线图模型区分度与一致性良好,对预防高龄PICC置管患者发生上肢DVT具有一定的临床指导价值。本研究未对不同瘤种患者的血栓发生情况加以区分,未来仍需多中心大样本的研究验证不同瘤种患者的血栓发生差异。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评:本文回顾性的分析了高龄患者PICC导管相关性上肢深静脉血栓发生的危险因素,并且基于其建立的列线图模型区分度与一致性良好,对预防高龄PICC置管患者发生上肢DVT具有一定的临床指导价值,但危险因素也与其他研究有类似之处,应更深入挖掘。在今后的深入探索性研究中,应继续分析不同癌种或具体用药、D-2聚体等危险因素对血栓形成的影响。

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