池娲

摘要：消化道上皮性恶性肿瘤包括结直肠癌、胃癌以及食管癌，它们均存在明确的癌前病变特征，如异型增生或上皮内瘤变等。近年，随着医疗技术水平日益进步，人们的健康意识逐渐增强，结直肠癌、胃癌、食管癌等疾病的早期诊断与治疗受到社会的广泛关注。消化道癌越早诊治效果越佳，有利于改善患者的预后质量、生存质量，降低病死率。而病理诊断是消化道癌早诊早治的重要因素。文章主要针对消化道癌前病变及早期癌病理诊断的研究新进展进行综述。

关键词：消化道癌；癌前病变；早期癌变；病理诊断；研究进展

恶性肿瘤的发生与发展属于复杂、持续且较长的过程[1]。现代医学领域认为，异型增生开始即进入癌前病变阶段。临床上恶性肿瘤的种类繁多、类型复杂，现阶段尚无法证明癌前病变是所有肿瘤发生的必经阶段，但是试验结果表明多数肿瘤确实存在癌前病变，并在癌前病变基础上进一步发展为恶性肿瘤。因此癌前病变可作为恶性肿瘤早期诊断和治疗的重要依据[2]。消化道上皮性惡性肿瘤包括结直肠癌、胃癌及食管癌，均存在明确的癌前病变。如果能对这些病变进行准确诊断，进而通过手术或内镜进行早期治疗，可大大提升治疗效果，改善患者后期生活质量。当前人们对健康的关注度显著上升，防癌意识提高，定期进行癌症筛查与内镜检查的人数明显增多，这为提高我国消化道癌早诊早治率奠定了良好基础[3～4]。

1国际医学界关于癌前病变和早期癌的病理诊断争议

从病理学角度来看，胃癌、食管癌的癌前病变多呈现为上皮内瘤变或异型增生（包括原位癌），即在组织学上具有肿瘤性上皮特征，同时存在恶变的可能性，但未出现浸润性病变[5～6]。原位癌列入高级别异型增生或高级别上皮内瘤变范围，不再另行分类。结直肠癌的癌前病变为结直肠上皮内瘤变和结直肠黏膜内癌、结直肠黏膜内瘤变，结直肠黏膜内癌、结直肠黏膜内瘤变指高级别异型增生的细胞进入黏膜固有层，但并未穿透黏膜肌层。“早癌”在临床上的概念较为笼统，涵盖了早期癌和高级别异型增生（原位癌）。病理学上胃和食管的早期癌通常是指局限于黏膜、黏膜下层的侵袭性癌，而结直肠癌只有黏膜内癌、黏膜内瘤变的概念，无早期癌诊断[7]。

胃癌在日本的发生率较高，但预后效果较好。20世纪末，有日本学者组织多个国家病理学家开展双盲实验，对消化道早癌病理标本进行诊断，诊断上的分歧严重影响了国际合作与交流，甚至阻碍了临床基础研究与病理诊断准确度的进步[8]。主要分歧如下：

1.1 诊断标准差异

在日本，病理学家强调恶性肿瘤的细胞学特点，特别是核增大、深染，细胞多形性、核突显，以及结构特征，如鳞状上皮向下进入固有层、腺体的复杂出芽或分支形成。并且认为细胞形态异常即可确诊癌，是否存在间质浸润并不作为疾病评估的内容。西方病理学家则提出，间质的浸润是诊断癌的唯一标准，同时是良恶性肿瘤的重要区分点。

1.2 认知差异

西方病理学家认为，上皮性肿瘤的发生是一个由低级别异型增生到高级别异型增生，再到浸润癌的过程。而日本病理学家则表示，癌在一开始就发生了，是“微小癌-小癌-癌”的过程。

1.3 术语使用差异

日本病理学家仅对食管病变使用“异型增生”一词，而西方病理学家习惯性使用“异型增生”一词。日本病理学家认为低级别异型增生作为诊断，往往会因人而异被过度诊断。在日本病理学界，“异型增生”通常可由腺癌、腺瘤、反应性改变所取代。

1.4 部分疾病的专项诊断标准

西方有针对结直肠瘤变的专项诊断标准。根据这条标准，肿瘤细胞未穿过黏膜肌层侵犯SM则不能诊断为恶性肿瘤。这一标准的基础是淋巴结转移不会发生在侵入黏膜肌层之前。而日本对于结直肠癌的诊断主要是根据组织结构和细胞的形态改变。

2消化道癌前病变与早期癌的维也纳（Vienna）分类

为了减少西方与日本病理学家在诊断上的主要分歧，加强病理学家与流行病学、临床医师之间的合作，1998年9月在维也纳（Vienna）召开了消化道早期肿瘤组织学诊断会议，制定了消化道上皮性肿瘤病理诊断的Vienna分类。2000年根据实际情况又对上述分类做出了相应的调整，最终形成了Vienna分类表（见表1）。

Vienna分类明确消化道上皮性肿瘤分为五类：一是无肿瘤病变，涵盖化生性病变、萎缩性病变、增生性病变、再生性病变、反应性病变，多由内镜医师判断是否需要随诊；二是无法确诊是否为肿瘤性病变，需要定期随诊；三是黏膜低级别瘤变，即异型增生或低级别腺瘤，该类病变进展为浸润性癌的风险较低，需经内镜治疗或随诊；四是黏膜高级别瘤变，有浸润或转移的可能，具有较高的危险性，需医师综合内镜和影像学表现决定治疗方案；五是浸润性癌，需尽早给予手术切除治疗。

Vienna分类对西方与日本病理学家的不同观点进行了整合，提出了全球范围内统一的分类标准与术语。Vienna分类以病理为基础，提出了治疗建议，并使临床诊断和治疗与分类紧密结合，具有重要意义。但Vienna分类也有其局限性，例如Vienna分类并未完全取代传统的诊断术语，导致相同的病变有多个诊断，如高级别腺瘤与高级别异型增生等，黏膜内癌与非浸润癌等，出现诊断术语上的混乱情况。

3WHO对于消化道癌前病变和早期癌的诊断标准

WHO对于消化道上皮性肿瘤的分类与Vienna分类基本一致，其分类标准以Vienna分类为依据，是对西方、日本消化道癌前病变和早期癌病理诊断标准的折中。考虑到异型增生与上皮内瘤变一直在西方临床诊断中存在，WHO分类明确将异型增生与上皮内瘤变视为可接受的名称。WHO分类如下：黏膜下浸润癌、异型增生或高级别上皮内瘤变、异型增生或低级别上皮内瘤变、异型增生或不确定的上皮内瘤变、无上皮内瘤变或异型增生。不同国家对于黏膜内癌、瘤变、异型增生的定义逐步统一，但对于同一病例，日本病理学家更倾向于诊断为癌。所以，在消化道癌前病变和早期癌的诊断方面，文化差异仍然较大。

4我国对于消化道早期癌的处理及病理报告规范

我国病理学家按照2010版WHO消化道上皮性肿瘤分类讨论制定了《消化道肿瘤病理规范化诊断标准》，内容包括内镜下黏膜切除术／内镜下黏膜剥脱术标本的固定、取材及病理诊断报告规范，并为内镜相关病理学标本的采集和处理提供了临床指导，规范了消化道上皮性肿瘤的病理诊断标准。

4.1 标本处理

手术医师需及时展平标本，在其边缘使用细针固定在橡胶板上。将标本在体内的位置做好标记，如后壁、前臂、肛侧、口侧等。随后将标本浸泡在体积为其10倍的中性缓冲福尔马林溶液中，浓度为10%，浸泡12～48 h。最后填写申请单，内容包括病史、内镜下病變分型、内镜下病变表现、既往活检的病理诊断结果等。

4.2 取材

仔细观察距离病灶最近的黏膜边缘，于距病灶最近的切缘旁侧1 mm位置下刀，间隔2～3 mm与第一刀平行切割组织，随后取材进行检查。按同一方向包埋组织。

4.3 规范化的病理报告

（1）常规分型：参照内镜医师提供的内镜下病变表现和分型信息。（2）组织学分型：包括黏膜下浸润癌、高级别上皮内瘤变（黏膜内浸润癌、可疑浸润癌、原位癌）、低级别上皮内瘤变、无法确定的上皮内瘤变、无上皮内瘤变。（3）标本切缘状态：观察水平切缘与垂直切缘是否存在病变残留。如果水平切缘显示阳性，需明确阳性切缘的具体块数；如果垂直切缘阳性，需明确肿瘤细胞所在的部位，SM或固有层。（4）肿瘤侵犯深度：对于肿瘤侵犯深度的判断需以垂直边缘阴性为前提。如果SM受侵，需要测量侵犯深度，结肠、胃、食管的界限分别是1000 ?m、500 ?m、200 ?m，在此界限以内为SM1，超出此界限为SM2。（5）脉管是否侵犯：黏膜下浸润的肿瘤组织经弹力纤维染色或免疫组织化学染色后可明确脉管是否被侵犯。（6）其他病变：观察是否存在化生、萎缩、炎性反应、溃疡或溃疡瘢痕等病变情况。

5展望与总结

准确的病理诊断可保证消化道癌前病变和早期癌的治疗与预后。但受到种种因素的影响，消化道癌前病变和早期癌的病理诊断标准、术语应用在国际病理界存在一定争议，尤其是西方国家与日本病理学界存在一些分歧，严重影响着国际病理界之间的交流与合作。在Vienna分类和WHO分类中，消化道癌癌前病变和早期癌的术语定义、诊断标准得到基本统一，相关从业人员在学习或阅读文献时应当充分了解此方面问题。当前，我国病理界以国际分类为基础，结合国内实际就消化道癌前病变和早期癌的标本处理和诊断形成共识，以便于在临床上大力推广和执行。在病理学家与临床工作者的共同协作下，相信消化道癌前病变和早期癌的诊断治疗水平会取得进一步提升，促进消化道癌早期诊断、早期治疗率进一步提升，降低消化道癌的发生率和死亡率。

参考文献

[1] 许瑶，焦月，李鹏，等.蓝光内镜成像技术对早期消化道肿瘤及癌前病变的诊断价值[J].中国医刊，2021，56（12）：1298-1301.

[2] 黄安业，黄子成，陈相波.放大内镜结合窄带成像技术对老年消化道早癌及癌前病变的诊断价值研究[J].中国老年保健医学，2021，19（5）：142-144.

[3] 王主.窄带成像技术联合染色内镜对消化道早期癌及癌前病变诊断的效果[J].中国医药科学，2021，11（10）：203-205，236.

[4] 鲍英，姜瑾，吕宜光.内镜窄带成像技术对早期消化道肿瘤及癌前病变的诊断价值[J].中国肿瘤临床与康复，2020，27（6）：684-686.

[5] 崔琴，屈振杰.窄带成像技术以及染色内镜联合应用对消化道早期癌及癌前病变诊断的效果分析[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（22）：134.

[6] 林振威，陈冬云，杜荣国，等.窄带成像内镜在消化道早癌及癌前病变筛查中的诊断价值[J].中国当代医药，2021，28（15）：120-122，129.

[7] 蒋昳竹.超声内镜联合CT检查在上消化道早期癌及癌前病变诊断中的应用[J].影像研究与医学应用，2020，4（20）：122-124.

[8] 张世栋，王菲.上消化道癌术前胃镜活检、CA199检测与ESD术后病理结果比较[J].分子诊断与治疗杂志，2021，13（7）：1138-1141.