柳 敏 上海市保险同业公会反欺诈中心

近年来，保险业快速发展，保险受众面不断扩大，上海保险业保持健康规范的良好发展态势。与此同时，保险欺诈风险也逐步显现，相关欺诈案件逐年增加，保险欺诈手段日趋复杂隐蔽，职业化、团伙化、网络化趋势明显，呈现业内外案件交织、单一行业向跨行业复合型发展的态势，这不仅直接侵害了保险消费者的权益、破坏了市场秩序，还影响了行业健康持续发展的基础，对保险行业内控管理水平和保险欺诈风险研判造成较大挑战。

为适应保险欺诈风险的新形势、新变化，进一步提升反保险欺诈工作水平，上海保险业以大数据技术为核心，强化行业联防联控及行政刑事执法联动效果，全面协同推进反保险欺诈工作。

一、构建行之有效的反保险欺诈体系

1.行业联防机制

2015年，上海市保险同业公会在监管部门的指导下建立了反保险欺诈专业委员会和反保险欺诈中心，统筹规划行业反保险欺诈工作，整合行业资源，推进信息共享，组织协调欺诈风险的排查、串并和移送工作，共同构建具有上海特色的反保险欺诈行业联防机制。

2.情报会商机制

2020年，上海保险行业与上海公安部门密切合作，升级打击保险欺诈犯罪情报交流会商合作机制，明确双方在信息共享、线索移送、联合研判、案情通报等方面的协作机制，并通过信息深度共享，运用大数据技术科学筛查、研判和防范风险，提升反保险欺诈的精准打击力度，推进上海地区形成监管部门、公安机关、保险公司、行业协会横向合作的反保险欺诈网格化体系。

3.数据交流机制

2020年，上海保险行业与上海公安部门、中国银保信三方建立反保险欺诈数据交流合作机制，进一步提升三方在打击保险欺诈工作中运用大数据的能力，推进信息数据应用，确立保险欺诈线索处理分析及风险预警通报渠道，共同探索大数据反保险欺诈合作的新模式。

4.跨区域协查机制

2021年上海保险行业与长三角地区有关部门建立反保险欺诈案件线索协查工作机制，对特定车险欺诈案件，在长三角区域开展联合排查、串并，通过跨省联动共同应对车险欺诈犯罪新动态、新手段、新趋势，共同提高车险反保险欺诈能力，探索构建跨区域反保险欺诈联防、联控、联合打击模式。

二、推动大数据反保险欺诈能力

运用大数据技术开展反保险欺诈工作是适应当前保险业发展形势和欺诈风险变化趋势的必要手段，上海保险业与上海公安部门密切合作，在反保险欺诈工作交流合作机制框架下，以保险风险数据为基础，结合“智慧公安”数据平台，共同建设“保险诈骗风险研判系统”（以下简称“研判系统”）。

（一）建设目标

加强跨行业数据融合应用，推进信息数据互联互通，强化反保险欺诈数据有效整合和深度利用，深挖大数据价值，共建模型、共研风险、共享成果，实现欺诈风险识别的最优路径，提升运用大数据发现保险欺诈风险隐患的能力。

（二）建设思路

研判系统建设以高风险的保险欺诈数据为基础，以公安部门实战打击经验的总结分析为维度，通过公安内部数据、银行账户交易数据、社保数据、医保数据等与保险数据进行交互碰撞，产生高靶向性欺诈风险打击目标。

（三）建设内容

研判系统由保险欺诈风险信息报送、查询模块及大数据分析研判模块构成。通过保险欺诈风险信息报送、查询模块上传符合欺诈风险特征的数据，以及提供公安部门案件查处的状态，向保险行业提供风险信息查询服务。大数据分析研判模块通过大数据分析，筛选得出高靶向性风险，由公安部门作为案件侦查的线索依法进行打击。

保险领域产品细分、多样、复杂，根据行业综合分析，研判系统以机动车保险、航班延误险、雇主责任险3个高风险险种模型建设为开发重点。机动车保险研判模型以“人伤黄牛”欺诈案件入手，同时借鉴上海保险行业原有车险风控系统经验，提炼算法规则；航班延误险研判模型对“麻雀案”进行解剖，以“分析异常特征”为逻辑主线，并结合警务数据资源；雇主责任险研判模型以相关船厂欺诈案件侦办经验为切入口，总结类案手法，提炼算法维度。

（四）建设成效

1.优化保险欺诈风险筛查模式

研判系统理顺了行业欺诈线索筛查共享流程，提升了保险机构对风险信息的标准化管理程度，将原本分散在各保险机构的欺诈风险信息标准化后上传至系统，经过统一归集，串并出更多关键线索，由公安部门统一受理，研判分析，落地打击。

2.提升保险欺诈案件打击精准度

通过大数据分析研判模块进行数据整合、智能化分析，将相对独立分散的线索进行关联，根据关联结果产生新线索并加以固化，预警防控风险，有效甄别团伙式作案，提高办案精准度，辅助高效侦破案件，从而减轻保险欺诈犯罪带来的社会危害性和经济损失，保障人民群众合法权益和财产安全。

3.深化反保险欺诈执法协作

研判系统的建立拓展了外部数据资源，推进了保险数据与公安数据的信息融合，强化了与公安部门的交流会商、联合研判和共同打击，实现保险欺诈打击由被动受案向主动防范转变，实现打击保险欺诈效能最大化。

三、打击保险欺诈犯罪成效显著

近年来，上海保险业充分运用大数据技术，在行业内部，通过上下联动，主动发现、科学筛查欺诈风险，合力深挖案件线索；在行业外部，丰富反保险欺诈合作机制，通过横向协作，依法严厉打击保险欺诈违法犯罪活动，有效震慑保险欺诈行为。

1.车险“人伤黄牛”欺诈案

上海保险行业通过与有关部门的合作，在融合车险人伤理赔数据和资金流水数据的基础上，深入分析车险理赔领域“人伤黄牛”案件行为特征以及资金流向，构建保险欺诈数据模型，通过跟踪“人伤黄牛”违法犯罪分子活动轨迹，精准发现违法犯罪嫌疑人及其违法事实证据。2019年破获了特大虚增伤残等级骗保系列案件，也为相关领域的立法和规范管理起到了积极推动作用。

2.航空延误险欺诈案

上海保险行业通过多方协作，借助研判系统多维度分析和公安部门缜密侦查，2020年破获了本市首例航空延误险诈骗案，一举捣毁了本市4个、外省市8个诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人36名，涉案金额超3000万元；通过航空延误险研判模块对行李延误、盗窃等旅行险欺诈线索开展延伸研判和打击。

3.雇主责任险欺诈案

通过研判系统发现14家船舶相关企业以伪造赔偿协议、银行转账凭证等方式，编造夸大赔偿事实、诈骗保险理赔金的事实，从而精准锁定犯罪嫌疑人。2020年成功破获船厂雇主责任保险系列诈骗案，抓获犯罪嫌疑人18名，涉及赔案300余件，涉案金额1600余万元。

4.履约保证险欺诈案

上海市保险同业公会根据风险动态，向行业发出了信用保证险业务的欺诈风险预警，并组织会员公司运用大数据进行风险线索的排查、串并，为2021年上海公安部门成功侦破本市首例个人履约信用保证险系列保险诈骗案提供了有力支持。

5.车险团伙类欺诈案

有效发挥与上海公安经侦部门、中国银保信的反保险欺诈数据交流合作机制，根据中国银保信输出的高靶向性疑似欺诈线索，上海保险行业进行多轮次线索串并，丰富人车关系图谱，与上海公安部门专题研讨研判案件切入点，有效打击了本市多个车险欺诈犯罪团伙。

6.代理退保欺诈案

针对以“代理全额退保”为主要形式的恶意代理投诉案件快速增长问题，上海市保险同业公会组织行业对代理退保“黑产”进行排查，配合公安机关破获了多起退保“黑产”案件。

四、工作展望

上海保险业已形成“政府主导、公司为主、执法联动、行业协作”的“四位一体”反保险欺诈工作体系，通过数据互通、风险共研、打防结合、精准施策等举措，为上海保险市场营造良好、有序的营商环境。反保险欺诈工作是一项系统性较强的工作，需要不断更新思想理念、拓展方法手段，当前要以大数据运用为核心，以行业联防和执法协作为两翼，不断提升反保险欺诈的能力和水平。

1.强化制度保障，深化多方协作

在反保险欺诈情报交流合作机制和数据交流会商机制下，进一步促进监管部门、公安部门、行业协会、保险公司以及中国银保信间的实时联动，推动反保险欺诈合作机制有效、系统地运行。同时，进一步拓展长三角区域反保险欺诈一体化合作实践，构建长三角地区反保险欺诈生态圈，带动长三角区域保险业持续健康发展。

2.突破信息“孤岛”，推进数据融合

充分发挥监管部门、公安部门、行业协会、保险公司及中国银保信等各方资源优势，推动监管数据、警务资源、保单信息、案件线索的数据互联与信息互通，强化反欺诈数据的有效整合和深度应用。积极对接上海市大数据中心，推动保险理赔、交通事故、医疗票据等信息数据的共享和交互，主动发现、识别、防范、化解风险。

3.坚持科技赋能，建设研判模型

运用“保险诈骗风险研判系统”进行反保险欺诈实战演练，以实战经验反哺原有模型算法，进一步优化和完善系统功能；不断总结新类型保险欺诈案件的类罪特征，提炼分析维度和筛查规则，研发更多险种研判模块。同时，服务“智慧监管”建设，积极配合搭建监管信息系统反保险欺诈模型，依托业内外数据资源，建设符合上海反保险欺诈特征的数据筛查模型，提升反保险欺诈大数据应用水平和欺诈风险防控能力。

上海保险业将进一步发挥长期稳健的风险管理和保障功能，持续深入推进反保险欺诈各项工作，不断提高行业防范化解金融风险的能力，维护保险消费者的合法权益，为上海保险业高质量发展和上海国际金融中心建设保驾护航！