□王玉满 朱恒康 赵玉堂 高志旭 高占华 李天依

推拿治疗学是在中医理论指导下，运用推拿手法作用于人体特定部位或穴位，以达到治疗疾病目的的一门临床课程，属中医学外治法范畴[1]。推拿具有操作方便、适应症广、疗效显著、施术安全、易于推广的特点，患者易于接受。这门课程是针灸推拿专业学生基础和临床相衔接的主干课程。传统教学方法在推拿学的教学工作中发挥了重要作用，但随着教学改革的不断推进，传统教学方法显现出其局限性，传统考核方法即理论+实践也存在一定弊端，难以适应学生综合实践能力的考核需求。改革《推拿治疗学》的传统考核方法，提高教育教学工作质量，是适应时代发展的要求。因此，建立一套适合《推拿治疗学》的实践课程综合考核体系，有利于全面考察学生的推拿综合实践能力，同时也有利于进一步促进课程教学方法的改革。

一、综合实践能力考核的意义

实践能力是每一门实践课程培养的终极目标，实践能力涉及基础和临床密切相关内容，同时也是学生走上实践岗位的必备基本技能。在现阶段教学过程中强调以学生为主体，以问题为中心，以产出为导向，学生主动参与式教学，教学中多互动。因此各高校都在尝试进行教学方式、方法的改革。如翻转课堂、PBL教学及微课等教学方式在推拿相关教学活动中均有一定的应用，但文献报道相对较为有限。教学方法的改革侧重于解决“教了学生什么？怎么教学生？”的问题。考核方式的改革侧重于解决“学生学会了什么？怎么用？用的怎么样？”的问题。教学与考核相辅相成，互相促进。

目前实践课程的考核方式大多采用理论+实践的课程考核方式，理论课考核方式多采用笔试形式，考察学生的记忆力及理解应用能力。实践课重点考察学生实践操作的能力。综合实践能力远不止于传统意义上的理论+实践，其涉及临床诊断与治疗的各个环节。具体体现在面对临床问题时，能够将各基础学科和临床学科的知识交汇贯通于一个真实的病例中，来解决实际问题。而解决问题的效果如何直接体现了学生学习的效果，这就要求教师在教学活动中要进一步加强实践教学，注重综合实践能力的培养。

实践是检验学生学习效果的唯一标准。综合实践能力包含实践过程中的人际沟通能力、临床诊疗能力及推拿操作能力等内容。综合实践能力考核有助于学生改变应试教育的思想，避免学生机械化理论+操作学习，有助于提升学生的临床逻辑思维能力培养和综合素质的提升。推拿本身实践性较强，在临床中应随症变化，且手法操作因人而异，学生学习推拿不再局限于会做手法，而应该学会随症变化，做到动手不忘动脑，动脑促进动手。正如《医宗金鉴正骨心法要旨》中所述“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。故而在考核中应侧重于综合实践能力的考核。

二、综合实践能力考核方法探讨

实践能力的培养是教学活动中的关键所在，需要不断的学习巩固提高，实践能力的考核方法也在不断的创新发展。但考核方法最终是为教学服务，考核方式改革可不断促使教师改进教学方式、方法，进而提升学生实践能力。现阶段推拿治疗学可应用的实践考核方法有如下几种。

(一)小组评价法。现阶段教学中小组合作学习模式较为普及，小组合作学习能很好地调动学生的学习自主性和积极性。小组合作学习将班组授课制条件下学生个体间的学习竞争关系改变为组内合作、组间竞争关系。组内合作锻炼了学生之间的多向交流及交际能力，合作才能共赢。组间竞争使学生有了对手，有助于学生获得成功的喜悦感，当然也可以获得失败以后的进取心，小组竞争使学生有了奋斗的动力。

小组评价法是从小组合作学习中发展而来，组内评价法是在小组合作学习中大家会对自己的同伴形成一定的认同感，体现为相互间的同行评价，形式等同于班级测评，小组成员根据贡献大小进行互动评价，同时教师可根据个人在小组中的表现打分，小组内评价有助于学生之间找出自我存在问题，查漏补缺，不断提升自我。组间评价法则为竞争关系，有助于锻炼学生团结协作能力及奋发向上的进取心。同时也能够培养学生多学科团结协作的团队协作意识，为今后临床打下坚实的基础。

在推拿治疗学的教学活动中同样可采用小组学习模式完成病例的资料收集、诊断、鉴别诊断及治疗等全过程。预先对学习小组分配任务，如每个小组完成一个部位或某一个疾病的资料收集，分配任务后采用小组合作的方式进行学习成果展示。展示之后进行组间、组内评价打分，组内得分+组间得分所得成绩作为学生学习成绩的一部分。这种方法有助于激发学生小组合作的积极性，亦有助于调动学生学习的积极性。在此过程中重中之重的是培养学生的学习兴趣,教学过程中，不断寻找方法吸引学生的注意力，提升学生自主学习的兴趣。

(二)标准化病人法。现阶段推拿正在逐步走向标准化，包含推拿手法标准化，推拿针对不同疾病诊疗指南的标准化等内容。在教学活动中也在推广标准化，强调标准化教学，标准化考核。例如采用推拿手法测定仪等量化手段进行手法的机测考核等。

推拿治疗的实践考核是考察学生综合实践能力的重要一环，建立标准化病人模型也是基于推拿实践考核的需求。标准化病人模型的应用有助于学生临床思维的培养，有助于考察学生的临证思辨及处理实际问题的能力。具体应用过程中教师在考试之前事先设计好病人模型，目前可由教学经验丰富、思维活跃的教师担任这一角色。学生在做标准化病人模拟练习考核过程中，教师可随时提出问题要求学生来解答，通过这种方式学生可不断拓宽知识面，促使学生主动学习。如中医的腰痛症，涉及到西医以腰痛为主症的各种疾病。学生需要不断的自我学习来提高自己的诊断水平。学生只有重视诊断能力的学习，才能为将来临床打好坚实基础。针对推拿实践操作能力，标准化病人既是教学活动的参与者也是教学效果的评价者，标准化病人运用于推拿实践考核，能够对学生操作全程进行直观的评价。但目前各院校在做标准化病人评价方面仍存在很多不足，需要进一步完善标准化模型。

(三)情景模拟法。情景模拟法是现在教学活动中较常见的教学手段之一，可以模拟病人诊疗的全过程。教师可事先设定好情景，并交给学生来完成情景剧情的演出，情景模拟法由学生为主演，由教师指导学生小组作为编剧，将课程内容编入剧情当中。既能锻炼学生的表演力，也能加深学生对于疾病本身及推拿治疗过程的印象，有利于学生形成持久性的记忆，提高学生实际动手能力。

该法适合应用于具体的临床案例中，情景再现更具有现实感，有助于学生锻炼临床接诊能力，有助于医患沟通能力的培养。同时对于诊断鉴别能力也有较大提升。情景模拟法应用于考核可重点考察学生的临床接诊能力。在具体应用中可根据教学章节，设置情景剧本，学生来完成接诊环节，教师可根据学生表现来给分，成绩作为形成性评价的一部分。

(四)家庭作业法。作业评价法是目前大多数高校平时成绩的一部分，多数以试题、综述及随堂测验等内容构成。由于推拿的实践性特征且主治病种为骨伤科疾病，其中又以颈肩腰腿痛患者最为多见，在人群中发病率较高。学生学习推拿的最终目标为应用推拿解决临床实际问题，因此家庭实践作业有助于学生在操作过程中获得解决问题时的成就感。

给学生适量布置家庭作业，即为父母做一次推拿，有助于锻炼学生的实践能力，获得帮助别人解决问题的成就感。有利于学生与父母之间进行沟通交流，增进情感，同时有助于检验学生学习效果。整个过程可以以视频方式呈现，教师可通过视频找出推拿实践操作过程中存在的不足，并在教学活动中加以改进教学方式，进而提升学生的推拿实践操作水平。

三、结语

《推拿治疗学》传统的考核评价方式大多以理论试题或者理论加实践操作考核两部分组成，而对于学生综合素质的考试内容相对较少。实践能力考核多以病例分析题的形式出现或者是实践操作。病例分析题采用渐进性问题的形式，题目环环相扣，学生容易成为应试的工具，机械性地回答问题，且回答具体操作时语言描述并不能反映学生操作的真实效果，易出现理论和实践相分离的现象。实践操作多为动作的演示为主，不能反映学生手法的持续性。通过多年教学总结往往学生理论考试成绩与实践能力成绩的相关性并不理想，且传统评价方式较少涉及综合素质的考核内容，而学生的问诊能力、诊断水平、手法技术及临床实践应用能力等绝非仅靠“纸上谈兵”或“操作演示”所能体现。因此在教学活动中应多举措并举，各种考核方法协同应用，最大限度调动学生的积极性。这就需要进一步制定综合性的考核方案，以全面检验学生实际学习效果。

然而在现实教学活动中学时较为有限，开展教学改革尚处于探索阶段，进行全面教学改革还需进一步补充资料、素材等内容，并进行积极尝试。目前推拿相关的教学改革多以小班应用为主，大规模推广尚有一系列问题需要解决。本文提出的考核方式初探也有其不足之处。如小组评价方式的公平性急需解决，协作能力评价的具体形式等需要进一步明确。刘飞在其硕士论文中提到建立标准化病人模型考察学生的实践能力作为推拿考核指标，但目前尚未有标准化病人模型的建立，目前大多由教师作为标准化病人应用，后期有待规范模型的建立。情景模拟法考核有助于学生接诊能力的培养，但尚不能做到每位学生接诊一定数量患者，而多由教师本人担当病人的角色，来配合完成情景模拟，不利于学生诊疗思维的形成，期待真实病例能够进入课堂教学。教师在现阶段采用家庭作业考核方法较多，学生多数都能完成家庭作业，但作业质量还有进一步提升的空间，现阶段主要存在的问题为不能做到及时有效的评价反馈，评价有一定的滞后性。

总之，学生临床实际应用综合能力的培养至关重要，综合素质提升非一朝一夕之功。在教学活动中应不断进行教学及考核方式的改革，不断融入现代化教学手段及教育理念，积极进行综合能力考核的尝试，以期全面提升学生的综合素质。