黄玉龙， 李枝锦， 吴平财

(海口市中医医院， 海口 570216)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是以腹痛伴排便频次、大便性状异常为主要表现的功能性肠病，是消化系统的常见病多发病，本病分为腹泻型、便秘型、混合型和未定型4种类型[1]。在我国腹泻型肠易激综合征(IBS with diarrhea，IBS-D)最为常见，近来发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量并消耗大量医疗资源。目前西医学对IBS-D的病理生理机制尚未明确，主要以止泻、解痉等对症治疗为主，副作用大且易复发[2]。中医无IBS这一病名，根据临床特征可将其属于“腹泻”“腹痛”等范畴。近年来大量临床及实验研究均表明，中医药可从多靶点治疗IBS-D，且疗效显著、副作用小、复发率低[3]。中医认为“湿胜则濡泄”“无湿不成泻”，IBS-D的病机以湿为核心。海南岛地处亚热带，气候以湿热为特点，饮食有膏粱厚味之偏，居民体质多兼湿热，IBS-D患者中医证型主要为脾胃湿热证。本研究基于炎症和肠道菌群观察葛根芩连汤治疗脾胃湿热型IBS-D临床疗效及作用机制。本研究通过海口市中医医院伦理委员会批准(批号SZYLL[2016] 047)。

1 资料

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年12月期间于海口市中医医院门诊就诊的120例IBS-D脾胃湿热证患者为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组与对照组各60例，人口学与临床特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗期间无脱落及失访病例。

1.2 西医诊断标准

根据《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》制定[4]。反复发作的腹痛、腹胀、腹部不适，症状与排便相关；每天超过3次的异常排便频率；黏液便、松散便或稀水便的异常粪便性状；排便急迫感或排便不尽感；近3个月发作频率>1d/周，病程≥6个月。

1.3 中医诊断标准

根据《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》脾胃湿热证的诊断标准[5]制定。主症：腹中隐痛；泻下急迫或不爽；大便臭秽。次症：脘闷不舒；口干不欲饮或口苦或口臭；肛门灼热。舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数。主症2项，加2项次要症状，同时合参舌脉诊断。

1.4 纳入标准

符合中西医诊断标准；年龄在18～60岁；患者及家属签署知情同意书。

1.5 排除标准

不符合纳入标准者；感染性腹泻或炎症性肠病其他原因引起的腹泻；合并消化道肿瘤、肠道梗阻或其他基础疾病用药影响临床观察者；合并有严重的呼吸系统、心血管系统疾病及精神病者；对治疗措施过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 对照组给予匹维溴铵片(北京福元医药股份有限公司，国药准字H20133036，50 mg/片) 口服，每次50 mg，每日3次；酪酸梭菌肠球菌三联活菌片(惠州市九惠制药股份有限公司，国药准字20160053，200 mg/片) 口服，每次400 mg，每日3次。

2.1.2 治疗组 治疗组在对照组治疗基础上给予葛根芩连汤口服。葛根芩连汤组成：葛根24 g，黄芩9 g，黄连9 g，炙甘草6 g，每日1剂，每日2次，餐后30 min口服，4周为1个疗程，2组均治疗1个疗程。中药均由海口市中医医院中药房提供，煎药房煮取。

2.2 观察指标

2.2.1 IBS症状严重程度量表(IBS symptom severity scale，IBS-SSS)评分 治疗前后采用IBS-SSS从腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、排便满意度及对生活的影响方面对2组患者进行评估，每项积分100分，总分500分，分数越高说明临床症状越严重[6]。

2.2.2 中医证候评分 根据《中药新药临床研究指导原则》[7]《关于肠易激综合征中医药临床疗效评价指标体系中若干问题的专家共识》[8]，对患者治疗前后的中医证候进行分级量化评分。主症包括腹泻、腹痛、腹胀，次症包括口渴、肛门灼热、小便短黄，按症状的无、 轻、 中、 重，主症分别计0、2、4、6 分，次症则分别计0、1 、2、3分，中医证候评分范围为0～27分。

2.2.3 血清炎症因子检测 治疗前及疗程结束后，空腹采静脉血，Elisa法检测2组患者血清白细胞介素(interleukin，IL)-10、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平，由海口市中医医院检验科完成。

2.2.4 肠道菌群数量 治疗前及疗程结束后，分别提取2组患者无污染的新鲜大便0.5 g，加入4.5 mL 0.9%氯化钠溶液，连续稀释10倍后取0.5 mL稀释液接种于双歧杆菌培养液中，荧光定量PCR法检测肠道双歧杆菌、乳酸杆菌数量，由海口市中医医院检验科完成。

2.2.5 临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]评估临床疗效。痊愈：腹痛、腹部不适、腹泻症状消失，积分改善率≥95%；显效：腹痛、腹胀、腹泻症状明显减轻，70%≤积分改善率<95%；有效：腹痛、腹胀、腹泻症状有所好转，积分改善率30%≤积分改善率<70%；无效：症状无明显好转甚至加重，积分改善率<30%。积分改善率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2.2.6 复发率 5个月后观察2组患者复发率。复发率=临床复发例数/临床有效(痊愈+显效+好转)例数×100%。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗前后IBS-SSS评分比较

表1示，2组患者治疗后IBS-SSS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组IBS-SSS评分明显低于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后IBS-SSS评分比较分)

3.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较

表2示，2组患者治疗后中医证候积分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组中医证候积分明显低于对照组(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较分)

3.3 2组患者治疗前后血清炎症因子比较

表3示，治疗后2组患者血清IL-10、TNF-α水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，且治疗组IL-10、TNF-α水平明显低于对照组(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

3.4 2组患者治疗前后肠道菌群数量比较

表4示，治疗后2组患者粪便中双歧杆菌、嗜酸乳杆菌数量均较治疗前明显升高(P<0.05)，且治疗组菌群数量明显高于对照组(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后肠道菌群变化比较

3.5 2组患者临床疗效比较

治疗组、对照组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=6.171，P=0.013)(见表5)。

表5 2组患者临床疗效比较[例(%)]

3.6 2组患者复发率比较

随访5个月，治疗组复发率6.67%(4/60)，对照组复发率25%(15/60)，治疗组复发率低于对照组(χ2=7.566，P=0.006)。

4 讨论

目前IBS的病理生理机制尚未明确，大多认为与脑-肠轴异常、内脏高敏感、肠道动力异常、肠道微生态失衡等有关[9]。大量研究表明，IBS患者双歧杆菌、乳杆菌等有益菌数量及比例降低，与健康人有明显差异，肠道微生态失衡引发肠道炎症反应，损伤肠黏膜屏障[10]。肠道炎症也是IBS的重要机制，TNF-α、IL-10等炎症因子影响胃肠蠕动、分泌和再吸收，增加肠黏膜敏感性，抑制炎症因子表达，可修复肠黏膜屏障[11]。

IBS属于中医学“腹泻”“腹痛”等范畴。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”本病因饮食所伤、情志不畅致脾失运化、大肠传导失司而发病。脾为湿土，运化不及而停聚成湿，水湿不行，升降失常，湿浊内生久蕴于中而化热，出现湿热泻。脾胃湿热是IBS-D发病的关键病机，治疗应予清热化湿止泻为法，以复脾胃升降之功[12]。葛根芩连汤出自《伤寒论》，原方配伍组成：葛根半斤，黄芩三两，黄连三两，炙甘草二两，功效清热化湿止泻，其中葛根甘平，散邪起阴气以复脾胃升降，为君药；黄芩、黄连苦寒，清热化湿、厚肠止泻为臣药；甘草甘缓和中，协调诸药。现代药理学研究表明，葛根芩连汤具有调节肠道微生态、改善炎症反应、促进肠道黏膜修复的作用[13-16]。本研究从肠道微生态与炎症角度观察葛根芩连汤治疗脾胃湿热型IBS-D临床疗效，结果表明，葛根芩连汤通过调控血清IL-10、TNF-α表达，调节双歧杆菌、嗜酸乳杆菌数量，有效改善脾胃湿热型IBS-D患者腹痛腹泻等症状，增强临床疗效，降低复发率。

综上所述，葛根芩连汤治疗IBS-D脾胃湿热证患者，能够有效控制腹泻腹痛等症状，提高治疗效果，其作用机制与调控血清IL-10、TNF-α表达、调节双歧杆菌、嗜酸乳杆菌数量有关，本研究可为IBS-D的临床治疗提供依据。